Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

KECAMATAN .....
DESA ....
Sekretariat : ...

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


Nama Instansi :
Kepala Desa :
Alamat :

Adalah benar-benar bertempat tinggal/berdomisili di RT ... RW. ... Desa ... Kecamatan ...
Kabupaten Pati.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pati, tgl ..., bln... 2023


Kepala Desa ....

.......

Anda mungkin juga menyukai