PEMERINTAH KABUPATEN…..

KECAMATAN ……
KANTOR DESA……
Jl. R……….
e-Mail : Kode Pos …

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145/ /418.61.01/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Plt Kepala Desa … Kecamatan … Kabupaten …
menerangkan bahwa:
Nama : …
NIK : ….
Alamat: ….
Bahwa nama tersebut bertindak sebagai wakil dari ahli waris dari pemilik tanah atas nama ……..
yang berlokasi di Dusun ….. dengan keterangan:
No SPPT : ….
Petok D :…
Persil :…
Luas Tanah : ….
No. Hak Milik : …
Pada saat ini sesuai dengan pengakuan yang bersangkutan bahwa Sertifikat Tanah tersebut dalam
kondisi HILANG.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk pengurusan Surat Keterangan Tanda Lapor
Kehilangan (SKTLK) dari Kepolisian.

Kediri, …….
Plt Kepala Desa …..

(………………………….)