PEMERINTAH KABUPATEN ………

LOGO
KECAMATAN ………
KAB. DESA/KEL./KEL. ………
Jl. ……… Kode Pos ………

SURAT KETERANGAN BELUM/SUDAH PUNYA RUMAH

Nomor: 503/ …… /… . … . …/20…

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………
NIK : ………
Alamat : Dusun ……… RT. 000/RW. 000
Desa/Kel. ......... Kec. ......... Kab. .........
Jabatan : Kepala Desa/Kel. ......... Kec. ......... Kab. .........
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ………
NIK : ………
Tempat tanggal lahir : ………, …/…/……
Jenis kelamin : LAKI-LAKI/PEREMPUAN
Status Kawin : KAWIN/BELUM KAWIN
Pekerjaan : ………
Alamat : Dusun ……… RT 000/RW 000
Desa/Kel. ......... Kec. ......... Kab..........
Orang tersebut di atas memang benar penduduk kami di Dusun ……… RT
000/RW 000 Desa/Kel. ......... Kecamatan ......... Kabupaten .......... Sehubungan
dengan dibuatnya Keterangan ini, yang bersangkutan menurut pengamatan kami
memang Belum/Tidak Mempunyai Rumah Sendiri.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
........., … … ………

KEPALA DESA/KEL. .........

………