SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini……., ……….., Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …….

Tempat, Tgl Lahir : …….

Pekerjaan : …….

Alamat : …….

: …….

No. KTP : …….

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah membatalkan sertifikat tanah atas nama
……. No. SPPT ………… Luas …… m2 Terletak di desa Banjaransari dengan
alas an tanah belum menjadi hak milik saya sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…….., ……..
Kepala Dusun Yang membuat pernyataan,

……… ………

Mengetahui,

Kepala Desa ……..,

……….