PPKD DESA.....,……….

KECAMATAN……,
TAHUN......

Desa....., ........ 20..

Nomor : ................../ 2017 Kepada,

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu ) Expl Yth. Kepala Desa..........
Perihal : Penyerahan Dokumen

di –
................

Sehubungan dengan selesainya penyusunan dan pembuatan dokumen

oleh PPKD Desa…. , yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Nomor : / / /20.., Tanggal.........20.., maka bersama ini saya selaku
Sekretaris Desa yang berkedudukan sebagai Koordinator , menyerahkan
Dokumen Rancangan Peraturan Desa Tentang APB Desa Perubahan Tahun
202… kepada Kepala Desa .......,guna selanjutnya untuk disampaikan
Kepada BPD untuk dibahas dan disepakati bersama.

Apabila dikemudian hari , terdapat kekurangan atau perbaikan dalam

dokumen ………………………. , maka tim bersedia untuk melakukan
perbaikan. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Sekretaris Desa.............

..................................

Permendagri 20/2018 pasal 32 ayat (1)

1
 PPKD DESA.....,……….
KECAMATAN,
TAHUN......

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN

…………………………..DESA...........KECAMATAN........
AHUN................

Pada hari ini.......Tanggal........Bulan.........Tahun 202.., saya yang bertanda tangan di

bawah ini :
1. Nama :...........
Jabatan : Sekretaris Desa.......
Selanjutnya disebut pihak ke – I

2. Nama :...........
Jabatan : Kepala Desa.......
Selanjutnya disebut pihak ke – II

Menerangkan bahwa pihak ke – I menyerahkan Dokumen ………………………….

Tahun........ kepada Pihak ke – II, guna selanjutnya untuk disampaikan kepada BPD
untuk dibahas dan disepakati bersama .
Demikian berita cara serah terima ini dibuat, dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam Dokumen ……………………………. Tahun......, maka Tim bersedia untuk
melakukan perbaikan kembali isi dokumen tersebut.

Pihak Ke – I Pihak Ke – II
Sekretaris Desa...... Kepala Desa.......

....................... ............................

Permendagri 20/2018 pasal 32 ayat (1)

2
 KOP DESA

Desa......., ............. 20...

Nomor : Kepada,
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu ) Explr Yth. Ketua BPD Desa......
Perihal : Penyampaian R- APBDes
Perubahan Tahun 20..
di –
...................

Menindaklanjuti Pasal 8 ayat 1 Peraturan Menteri Dalam Negeri 111

Tahun 2014, tentang Pedoman teknis Peraturan di Desa, maka bersama surat
ini saya Selaku Kepala Desa........menyerahkan Dokumen …………………….
Kepada BPD ...... untuk dibahas dan disepakati bersama dengan Pemerintah
Desa........

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya terlebih

dahulu diucapkan terima kasih.

Kepala Desa..................,

..................................

Permendagri 20/2018 pasal 32 ayat (2)

3
 KOP DESA

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN

………………………..DESA...........KECAMATAN........
AHUN................

Pada hari ini.......Tanggal........Bulan.........Tahun 20.., saya yang bertanda tangan di

bawah ini :
1. Nama :...........
Jabatan : Kepala Desa.......
Selanjutnya disebut pihak ke – I

2. Nama :...........
Jabatan : Ketua BPD Desa.......
Selanjutnya disebut pihak ke – II

Menerangkan bahwa pihak ke – I menyerahkan Dokumen

……………………………………. Tahun 202.. kepada Pihak ke – II, guna selanjutnya untuk
untuk dibahas dan disepakati bersama Pemerintah Desa........... .
Demikian berita cara serah terima ini dibuat, dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam Dokumen ………………………. Tahun......, maka Pemerintah Desa...........
bersedia untuk melakukan perbaikan kembali isi dokumen tersebut.

Pihak Ke – I Pihak Ke – II
Kepala Desa...... Ketua BPD Desa.......

....................... ............................

Permendagri 20/2018 pasal 32 ayat (2)

4
 KOP BPD

......................, .......20..

Nomor : ........................./ 20.. Kepada,

Sifat : Penting
Lampiran :- Yth. 1. Pemerintah Desa..........
Perihal : Musyawarah BPD 2. Wakil Ketua BPD
3. Sekretaris dan Anggota
BPD
di –
Tempat

Sehubungan dengan diserahkannya Dokumen ………………… oleh

Kepala Desa.........,pada ........(tgl/bln/thn), maka bersama ini diundang
kepada Bapak/Ibu (sdr/i) untuk hadir pada pertemuan dalam rangka
Pembahasan Rancangan Peraturan Desa......Tahun 202.., yang akan
dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : .......................

Pukul : ............- Selesai
Tempat : ........................

Demikian undangan ini kami sampaikan atas kehadirannya terlebih dahulu

diucapkan terima kasih

BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA...........

Ketua,

..............................................

Permendagri 110/2016 pasal 37 ayat (1) dan (2)

5
 KOP BPD

DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH BADAN PERMUSYAWARATAN DESA……
TAHUN 20….

No. Nama Jabatan TTD

Badan Permusyawaratan Desa……

Ketua,

………………………….

Permendagri 110/2016 pasal 37 ayat (1) dan (2)

6
 KOP BPD

NO INDIKATOR KERJA PEMENUH CATATAN

AN
Ya Tidak
I. Indikator Masukan
1 Desa memiliki salinan
pengaturan kepala daerah
tentang Pengelolaan keuangan
Desa
2 Desa memiliki salinan peraturan
kepala daerah tentang
pengadaan barang/jasa di Desa
3 Desa memiliki Perdes mengenai
RKP Desa
II Indikator Proses
1 Memastikan penyusunan
rancangan APB Desa sesuai
dengan kegiatan yang telah
itetapkan dalam RKP Desa
2 Melakukan pencermatan
rancangan APB Desa sesuai
dengan pedoman dan dokumen
acuan
3 Menyampaikan rancangan APB
Desa dan rancangan peraturan
Desa tentang APB Desa dengan
BPD
4 Melakukan pembahasan dan
penyepakatan rancangan
peraturan Desa tentang APB
Desa dengan BPD
5 Menyampaikan rancangan
peraturan Desa tentng APB Desa
hasil pembahasan dan
penyepakatan dengan BPD
kepada bupati/walikota melalui
camat untuk dievaluasi
6 Melakukan tindak lanjut sesuai
hasil evaluasi camat
7 Melakukan penetapan peraturan
Desa tentang APB Desa sesuai
dengan hasil evaluasi Camat
8 Melakukan sosialisasi dan
penyebarluasan informasi
III Indikator Hasil
1 Desa memiliki peraturan Desa
tentang APB Desa sesuai dengan
hasil pembahasan dan
penyepakatan bersama BPD dan
hasil evaluasi camat
2 Peraturan Desa tentang APB
Desa diterbitkan dan
diuandangkan dalam lebaran
Desa paling lambat tanggal 31
desember tahun berjalan
3 Desa memiliki proposal kegiatan
dan RAB detail untuk setiap

7
 kegiatan dalam APB Desa
IV Indikator Kualitas Hasil dan
Proses
1 Melakukan pengendalian
penyusunan APB Desa sesui
dengan target waktu dan
dokumen sumber
2 Terbuka terhadap masukan dari
masyarakat , BPD dan
kelembagaan Desa lainnya
3 Melakukan publikasi APB Desa
dalam media-media informasi
publik Desa
)

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA………

1. Ketua …………….

2. Wakil Ketua ………….

3. Sekretaris ……………

4. Anggota …………….

5. Dst……

Permendagri 73 /2020 pasal 20 ayat (2)

8
 KOP BPD

NO INDIKATOR KERJA PEMENUHA CATATAN

N
Ya Tidak
1 Desa memiliki Buku Inventaris dan
aset Desa
2 Melakukan inventarisasi aset Desa
3 Melakukan pengawasan dan
pengendalian aset Desa
4 Memiliki dokumen pencatatan atas
penggunaan , pemanfaatan
penghapusan dan pemindahtanganan
aset Desa
5 Menetapkan kebijakan pengelolaan
aset Desa melalui peraturan Desa
6 Menetapkan status penggunaan aset
Desa melalui peraturan Desa
7 Melakukan pengelolaan atas hasil
pemanfaatan aset desa secara
transparan dan akuntabel dan dicatat
dalam pendapatan desa lainnya
8 Aktif melakukan upaya-upaya
kerjasama desa
9 Memiliki rencana sumber pendapatan
Desa tahunan yang aktual berdasarkan
dokumen sumber yang dapat
dipertanggungjawabkan
10 Dalam penetapan kebijakan
penambahan dan penghapusan aset
desa selalu dibahas dalam musyawarah
Desa
11 Dalam penetapan kebijakan
pengelolaan aset Desa selalu dibahas
dan dikonsultasikan dengan BPD
12 Memiliki penetapan kebijakan dalam
pengelolaan BUMDesa sesuai dengan
ketentuan
13 Memiliki dokumen analisis kelayakan
penyertaan modal kepada BUM Desa
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA………

1. Ketua …………….
2. Wakil Ketua ………….
3. Sekretaris ……………. KOP BPD
4. Anggota …………….
5. Dst……

Permendagri 73 /2020 pasal 20 ayat (2)

9
 NOTULEN

1. Nama Rapat : Pembahasan R- APBDes awal/ Perubahan Desa........

2. Hari / Tanggal : .........../..........20..
3. Tempat : .............................
4. Acara : 1. Sambutan Oleh Ketua BPD
2. Sambutan Oleh Kepala Desa......
3. Pembahasan R- APBDes
4. Penandatanganan Nota Kesepatan
5. Penutup
5. Pimpinan Rapat : Ketua BPD Desa.............
6. Peserta Rapat : 1. Kepala Desa
2. Perangkat Desa
3. Ketua BPD
4. Wakil Ketua BPD
5. Sekretaris dan Anggota BPD
7. Hasil Rapat : 1. BPD Desa ........ Sepakat dengan Pemerintah
Desa......... Bahwa R- APBDes Tahun 20.. Menjadi
APBDes Tahun 20….

2.Adapun Hasil Kesepakatan sebagaimana angka 1

diatas Dituangkan dalam Keputusan BPD

Desa......, .........(tgl/bln/thn)

NOTULIS
Sekretaris BPD

......................

Permendagri 110/2016 pasal 37 ayat (3) huruf “f”

10
 KOP BPD

KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.......
NOMOR : ................

TENTANG

KESEPAKATAN RANCANGAN ANGGARAN DAN PENDAPATAN DESA ....................

(awal/ perubahan) MENJADI PERATURAN DESA
TAHUN 20.....

Menimbang : a. bahwa telah disampaikanya rancangan pertauran desa tentang

anggaran dan pendatan belanja desa awal / perubahan, maka
dilakukan musyawarayah badan permusyawaratan desa…….
Dan telah dicapainya kesepakatan antara pemerintah desa dan
badan permusyawaratan desa

b. bahwa sebagaimana yang terdpat dalam peraturan menteri

dalam negeri republic Indonesia nomor 110 tahun 2016 tentang
badan permusyawaratan desa, hasil musyawarah badan
permusyawaratan dituangkan dalam surat keputusan badan
permusyawaratan desa

c. bahwa untuk menindaklanjuti sebagaimana yang terdapat pada

hurud “a” dan “b” diatas, maka diterbitkab keputusan badan
permusyawaratan desa…… tentang persetujuan rancangan
anggaran pendapatan dan belanja desa……. Tahun 20..

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2002 tentang Pembentukan

Kabupaten Katingan, Kabupaten Seruyan, Kabupaten
Sukamara, Kabupaten Lamandau, Kabupaten Gunung Mas,
Kabupaten Pulang Pisau, Kabupaten Murung Raya dan
Kabupaten Barito Timur di Provinsi Kalimantan Tengah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 18,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4180);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
5. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi
Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 268, Tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5601);

11
6. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2017 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2018
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor
233);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana
Perimbangan (Lembaran Negara Repulik Indonesia Tahun 2005
Nomor 1357 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4575);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4578);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5539), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 47 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5717);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana
Desa Yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5558), sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 57, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5864);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014
tentang Pedoman Teknis Peraturan Di Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 2093);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 114
Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2094);
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Kewenagan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 1037);
16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 73 Tahun 2020
Tentang Pengawasan Pengelolaan Keuangan Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1496)
17. Peraturan Daerah Kabupaten Katingan Nomor 5 Tahun 2017
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Katingan Tahun Anggaran 2018 (Lembaran Daerah Kabupaten
Katingan Tahun 2017 Nomor 71 Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Katingan Nomor 40);

12
 Memperhatikan : Notulen Musyawarah Badan Permusyawaratan Desa ........., Pada
Tanggal ......., Tahun 20....

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Pertama : Menyepakati / Tidak Bahwa Rancangan Peraturan Desa Tentang
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Desa Awal / Perubahan Tahun
20… menjadi Peraturan Desa

: Notulen Hasil Musyawarah Badan Permusyawaratan Desa…..

Kedua merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputuan ini

: Keputusan ini mulai berlaku sejak ditandatangai, dan apabila

Ditetapkan di : ………
Ketiga dikemudian hari terdapatPada
kekeliruan
Tanggal , : maka
…….. akan diperbaiki
sebagaimana mestinya
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Ketua

Tembusan   :
Yth. : 1. Camat Katingan hilir di Kasongan.
2. Inspektur Kabupaten Katingan
4. Arsip.

Permendagri 110/2016 pasal 37 ayat (3) huruf “f”

KOP BPD

Desa......., ............. 20..

Nomor : Kepada,
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu ) Explr Yth. Kepala Desa......

13
Perihal : Penyampaian Rancangan
Peraturan Desa tentang…….
Disepakati Bersama di –
...................

Sehubungan dengan telah selesainya Pembahasan Rancangan Peraturan

Desa Tentang …………… oleh Badan Permusyawaratan Desa..........bersama
Pemerintah Desa....... Serta sebagaimana tindak lanjut pasal 10 ayat (1) dan
(2) Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 111 Tahun
2014 Tentang Pedoman Peraturan di Desa, maka bersama ini disampaikan
bahwa Badan Permusyawaratan Desa telah mengambil Keputusan Sepakat /
Tidak Sepakat (*coret salah satu ) Rancangan Peraturan Desa Tentang
APBDes Tahun 20.. untuk menjadi Peraturan Desa, dengan hasil kesepakatan
tertuang didalam Surat Keputusan BPD yang bagian dari lampiran Surat ini

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya terlebih

dahulu diucapkan terima kasih.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.......

Ketua,

..................................

Permendagri 111/2014 pasal 10 ayat (!) dan (2)

DESA

Desa......., ............. 20..

Nomor : Kepada,
14
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu ) Explr Yth. Camat......
Perihal : Penyampaian Rancangan
Peraturan Desa tentang…….
Untuk Dievaluasi di –
...................

Menindaklanjuti Pasal 34 Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik

Indonesia Nomor 20 Tahun 2018 Tentang Pengelolaan Keuangan Desa, maka
bersama ini disampaikan Dokumen Rancangan Peraturan Desa Tentang APB
Desa …… Perubahan Tahun 2022 dengan melampirkan :
1. Rancangan Peraturan Desa Tentang APB Desa Perubahan yang telah
disepakati Bersama Dengan BPD berserta Proses Administrasinya
2. Rancangan peraturan kepala Desa mengenai penjabaran APB Desa
Perubahan;
3. Peraturan Desa mengenai RKP Desa Perubahan;
4. Praturan Desa mengenai kewenangan berdasarkan hak asal usul dan
kewenangan lokal berskala Desa;
5. Peraturan Desa mengenai pembentukan dana cadangan, ( jika tersedia);
6. peraturan Desa mengenai penyertaan modal,( jika tersedia) ;

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya terlebih

dahulu diucapkan terima kasih.

Kepala Desa

..................................

Permendagri 20/2018 pasal 34

15