DINAS KESEHATAN KABUPATEN XXXX

PUSKESMAS XXXXX

…….., tanggal…….20…….

Kepada
Yth. Camat………
Dinas ……….
Dinas………
Lurah/Kepala Desa
No:…… Kader lurah/desa……
Lampiran: Tokoh Agama…….
Perihal Tokoh Mastarakat……
Forum……….
di

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, jadual kegiatan.................,

sebagaimana terlampir pada surat ini, yang meliputi jenis kegiatan, waktu,
tempat, tahapan, dan metoda dalam pelaksanaan kegiatan.

Mohon kesediaan untuk berpartisipasi dalam pelaksanan kegiatan sebagaimana

telah disepakati bersama.

Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

…………,……………….
Kepala Puskesmas