PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TREPAN
Jl. Pembangunan No. 225 Ds. Trepan
Kecamatan Babat Kabupaten Lamongan 62271
NSS : 101050710003 E-mail : sdntrepanbabat@gmail.com NPSN : 20506578

SURAT PERNYATAAN PENULISAN IJAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ...........................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
Wali dari : ...........................................................
No.Telp/HP/ WA : ...........................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa penulisan nama, tempat, tanggal lahir dan nama orang
tua pada ijazah SD anak saya sudah benar dan sesuai dengan akte kelahiran sebagai berikut:

Nama : ...........................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................
Nama Orang tua : ...........................................................

Apabila dikemudian hari, data dan dokumen yang saya berikan terdapat kesalahan, maka saya
bertanggungjawab atas kesalahan data yang saya berikan, dan tidak akan menuntut dalam
bentuk apapun kepada pihak sekolah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun.

Trepan, ………………………. 2023

Yang Membuat Pernyataan

……………………………….