LAMPIRAN :

FORMAT 1

Medan, 2022

Kepada Yth :
Kepala Dinas Perumahan Kawasan
Permukiman dan Penataan Ruang Kota Medan

Perihal : Permohonan Bantuan Perbaikan Rumah Tahun 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ……………………………………………………….
Umur : ……………tahun
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Lingkungan : ……………………………………...
Kelurahan : ………………………………………
Kecamatan : ………………………………………
Kota Medan

Berhubung saat ini saya menghuni rumah yang tidak layak huni di atas tanah
sendiri, sementara saya memiliki keterbatasan daya beli karena penghasilan di bawah
upah minimum provinsi, dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan
perbaikan rumah tahun 2022 kepada Bapak Kepala Dinas Perumahan Kawasan
Permukiman dan Penataan Ruang Kota Medan untuk dipertimbangkan.

Sebagai dasar pertimbangan Bapak Kepala Dinas Perumahan Kawasan Permukiman

dan Penataan Ruang Kota Medan, bersama ini saya lampirkan :
a. Surat Pernyataan dan Kuasa
b. Surat Keterangan Penghasilan dari tempat kerja/Lurah
c. Fotokopi kartu keluarga dan fotokopi kartu tanda penduduk nasional/kartu
tanda penduduk seumur hidup.
d. Fotokopi sertifikat hak atas tanah/fotokopi surat bukti menguasai tanah/surat
keterangan menguasai tanah ( surat silang sengketa) dari Lurah.

Demikian Surat Permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-
benarnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan untuk kiranya Bapak
Kepala Dinas Perumahan Kawasan Permukiman dan Penataan Ruang Kota Medan
berkenan mengabulkannya.

Diketahui oleh Pemohon

Kepala Lingkungan

( ………………………………) (……..…………….....…….)
Disetujui Oleh
Lurah..................

(.............................................)
LAMPIRAN
FORMAT 2

SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….

Umur : …………………Tahun

Pekerjaan : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Lingkungan : …………………………………………..

Kelurahan : ………………………………………….

Kecamatan : …………………………………………..

Kota Medan

Dengan ini menyatakan :

1. Belum pernah menerima bantuan rehab rumah berupa dana maupun barang
yang bersumber dari APBN atau APBD.
2. Tanah merupakan milik sendiri dan bukan tanah warisan yang belum dibagi
3. Hanya memiliki satu rumah
4. Akan menghuni sendiri rumah yang mendapat bantuan.
5. Tidak merubah, memberikan atau mengalihkan bantuan perbaikan rumah yang
sudah diterima kepada pihak lain dalam bentuk atau dalih apapun.
6. Memberi kuasa kepada pihak yang ditunjuk oleh Dinas Perumahan Kawasan
Pemukiman dan Penataan Ruang Kota Medan untuk melakukan perbaikan
rumah sesuai dengan surat perintah kerja (SPK).
7. Menjamin Keaslian seluruh administrasi pemberkasan yang diusulkan pada
Dinas Perumahan Kawasan Permukiman dan Penataan Ruang Kota Medan
8. Bertanggung jawab menjaga keamanan dan ketertiban selama proses rehab
rumah sedang berlangsung.
9. Tidak akan menuntut dan bersedia menerima hasil pekerjaan sesuai dengan
bantuan yang telah ditetapkan, dengan mendatangani Berita Acara Serah Terima
Bantuan.
10. Bantuan Rehabilitasi Rumah ini tidak dipungut biaya apapun oleh Dinas
Perumahan Kawasan Permukimkan dan Penataan Ruang Kota Medan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya di atas kertas
bermaterai secukupnya. Apabila saya membuat pernyataan ini tidak dengan
sebenarnya, saya bersedia dituntut di hadapan hukum sesuai peraturan perundang-
undangan.

Medan, 2022

Diketahui oleh Yang menyatakan,

Lurah...............................

Materai 10.000

( …………………………………) (……..……………………….)
LAMPIRAN
FORMAT 3

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................
Jabatan : ..........................................

Dengan ini menerangkan ,

Nama : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : ........................................................
Lingkungan : ...........................
Kelurahan : ...........................
Kecamatan : ...........................
Kota Medan

Atas pekerjaannya, memperoleh penghasilan rata-rata sebesar

Rp. ...............................(....... ...................................................................................)
setiap bulan.

Demikian Surat Keterangan penghasilan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

keperluan permohonan bantuan perbaikan rumah bagi Masyarakat Berpenghasilan
Rendah Tahun 2022.

Medan, 2022
Pimpinan Tempat Kerja /Lurah

...............................................................
LAMPIRAN
FORMAT 4

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
NOMOR : / / SK / KM / / 2022

KEPALA KELURAHAN LURAH ......................... KECAMATAN ........................

DENGAN INI MENERANGKAN BAHWA :

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat / Tgl. Lahir :
4. Nomor Induk Kependudukan :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Surat Keterangan ini diberikan kepadanya untuk urusan melengkapi Administrasi ke

Instansi terkait, bahwa nama tersebut diatas kami usulkan untuk mendapatkan
bantuan perbaikan rumah pada Program Pengembangan Perumahan Kegiatan
Perbaikan Rumah Bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) Tersebar di Kota
Medan yang di selenggarakan oleh Dinas Perumahan Kawasan Pemukiman dan
Penataan Ruang Kota Medan dan hal ini sudah diketahui oleh Kepala Lingkungan.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 2022

LURAH......................................
KECAMATAN ...........................

NAMA LENGKAP
NIP.
LAMPIRAN
FORMAT 5

FOTO KONDISI BANGUNAN

1. Tampak Depan

2. Tampak Samping

3. Tampak Belakang