Lampiran Surat DPW PPNI NO : 025/DPW.PPNI-SU/S1/K.

S/III/2022
Contoh Surat Patuh Prokes Utusan Muswil Ke IX DPW PPNI Prov. Sumatera Utara
Diketik dengan menggunakan Kop Surat DPD PPNI Kabupaten / Kota

SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PROTOKOL KESEHATAN
PADA MUSYAWARAH WILAYAH KE IX
DPW PPNI PROVINSI SUMATERA UTARA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………..
NIRA : ………………………………………..
Jabatan : ………………………………………..
Asal DPD : ………………………………………..

Dengan ini menyatakan bersedia mematuhi protokol kesehatan pada kegiatan Musyawarah
Wilayah (Muswil) ke IX DPW PPNI Provinsi Sumatera Utara dalam rangka pencegahan,
penyebaran, dan penularan Covid 19 yang akan dilaksanakan pada tanggal 25 s/d 27 Maret 2022
di Hotel Prima Indah, Kota Sibolga.

Apabila dalam penyelenggaraan Muswil ke IX DPW PPNI Prov. Sumatera Utara ini, saya tidak
mematuhi Protokol Kesehatan maka saya bersedia untuk kehilangan hak suara dan
dikeluarkan dari kepesertaan Muswil ke IX DPW PPNI Prov. Sumatera Utara.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat, agar dapat dipergunakan dengan penuh tanggung
jawab.

........................………. , ........ Maret 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000

(…………………………………….)