SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Taufik Nur Faizin

Jabatan : Kasi Kesra Desa Pracimantoro
Alamat : Ngulu Wetan, 04/10 Pracimantoro
Telp./HP : 087777277979
.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya adalah sebagai Pelaksana Kegiatan
Anggaran Pemerintah Desa Pracimantoro, Kecamatan Pracimantoro, sudah menerima
keseluruhan anggaran tunai dari Pemerintah Desa Pracimantoro atas kegiatan belanja di
UD. LUWES Pracimantoro. Maka dengan ini Saya menyatakan sanggup untuk
menyelesaikan/melunasi atas tanggungan belanja tersebut sebesar Rp. …………., -
(……………………………………………………) , dan akan Saya bayar lunas sampai
dengan tanggal 31 Desember 2025 dengan sistematik sampai dengan tanggal 30
Agustus 2024 sebesar Rp. 75.000.000,- ( Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah ) dan sisanya
akan saya selesaikan sampai dengan tanggal 31 Desember 2025 dengan cara mencicil
sesuai kesepakatan dengan UD. LUWES

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dengan
permohonan maaf yang sebesar – besarnya kepada Pihak yang terdampak atas kelalaian
Saya tersebut. Dan Saya bejanji untuk dapat bekerja lebih baik lagi sesuai ketentuan yang
berlaku.

Pracimantoro, ……..……… 2024

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.
10.000,

………………………………

Saksi – saksi :
1. ……….
2. ……….
3. ……….
4.