DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

Masa Penilaian : Januari 2020 s/d Desember 2020

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Karpeg
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pangkat/ Gol. Ruang / TMT
7 Pendidikan
8 Jabatan
9 Masa Kerja Lama
Baru
10 Unit Kerja
ANGKA KREDIT MENURUT
II UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1. SMAK
2. Diploma II
3. Sarjana Muda/ Akademi/ Diploma III
B. Mengikuti pendidikan pelatihan fungsional di
bidang labkes dan mendapat Surat Tanda Tamat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya 641 sampai 960 jam
3. Lamanya 481 sampai 640 jam
4. Lamanya 161 sampai 480 jam
5. Lamanya 81 sampai 160 jam
6. Lamanya 30 sampai 80 jam

II PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN

A. Persiapan kegiatan laboratorium kesehatan
Menyusun rencana kegiatan
B. Pelaksanaan pemeriksaan laboratorium kesehatan
1. Mempersiapkan pasien secara sederhana
2. Mempersiapkan peralatan dan bahan
penunjang untuk pengambilan spesimen/
a. di laboratorium
b. di lapangan
3. Menerima spesimen/ sampel
4. Mengambil spesimen/ sampel dengan tindakan sederhana
5. Mengambil spesimen/ sampel dilapangan secara :
a. sederhana
b. khusus
6. Mempersiapkan pengiriman spesimen/ sampel rujukan
7. Memasang peralatan untuk pemantauan
kualitas lingkungan di lapangan
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan
spesimen/ sampel
a. sederhana
b. khusus
9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk
pemeriksaan spesimen/ sampel
a. sederhana
b. khusus
10. Membuat sediaan
11. Membuat sediaan sitologi/ histopatologi
12. Mewarnai sediaan
13. Mewarnai sediaan sitologi/ histopatologi
14. Mempersiapkan spesimen/ sampel secara
a. sederhana
b. khusus
15. Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/ sampel
a. sederhana
b. khusus
16. Melakukan ekstraksi untuk pemeriksaan
toksikologi dan kimia lingkungan
a. manual
b. elektrik
17. Melakukan pemurnian untuk pemeriksaan
18. toksikologi
Melakukan dan kimia lingkungan
pemeriksaan secara makroskopik
atau organoleptik
19. Melakukan pemeriksaan secara elektrometrik/ setara
20. Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana
secara mikroskopik
21. Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat
22. Melakukan pemeriksaan secara reaksi/ setara
23. Melakukan pemeriksaan secara titrasi/ setara
24. Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi
a. kualitatif/ setara
b. semi kualitatif/ setara
25. Melakukan pemeriksaan secara fotometri/ setara
a. manual
 b. otomatis
26. Menghitung hasil pemeriksaan secara fotometri
27. Menghitung hasil pemeriksaan manual
28. Melakukan pemeriksaan dengan alat
penghitung sel darah otomatis
29. Melakukan pemeriksaan secara analisa gas darah/ setara
30. Melakukan pemeriksaan dengan gas analizer
31. Melakukan pemeriksaan sampel biakan
32. Melakukan pemeriksaan secara biakan untuk
33. identifikasi/ setara
Melakukan pemeriksaan spesimen/ sampel
34. biakan tabung ganda (MPN)
Melakukan pemeriksaan secara uji kepekaan
secara difusi/ setara
35. Melakukan pemeriksaan secara uji kepekaan
secara dilusi/ setara
36. Melakukan pemeriksaan hitung koloni/ setara
37. Melakukan pemeriksaan penentuan (sub) type/ setara
38. Melakukan pemeriksaan secara imuno-difusi/ setara
39. Melakukan pemeriksaan EIA/ setara
40. Melakukan pemeriksaan secara FAT/ setara
41. Melakukan pemeriksaan secara RIA/ setara
42. Melakukan pemeriksaan secara elektroforosis/ setara
43. Melakukan pemeriksaan dengan TLC/ setara
44. Melakukan pemeriksaan di lapangan secara sederhana
45. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
a. umum
b. khusus
Pelaksanaan evaluasi dan laporan hasil
C. pemeriksaan laboratorium kesehatan
1. Melakukan validasi hasil pemeriksaan sederhana
2. Membuat laporan hasil pemeriksaan :
a. umum
b. khusus
Pelaksanaan penanganan peralatan dan bahan
D. penunjang bahan laboratorium kesehatan
1. Memelihara peralatan laboratorium
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium sederhana
3. Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana
4. Melakukan sterilisasi dan desinfeksi
5. Mengamati kerja peralatan pemantau kualitas lingkungan
6. Membuat komponen prototipe alat pengolah air dan limbah
7. Merakit komponen prototipe alat pengolah air dan limbah
8. Memusnahkan sisa spesimen/ sampel dan bahan penunjang
9. Memelihara, merawat hewan percobaan
10. Merawat
penunjanghewan
untukpercobaan
pembuatan media/ reagen/
11. bahan biologis
12. Membuat reagen/ bahan biologis secara :
a. sederhana
b. khusus
13. Membuat media untuk biakan kuman secara :
a. sederhana
 b. khusus
14. Memelihara strain kuman
15. Memelihara organisme untuk pengolahan limbah
16. Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana
Menerima dan atau mengeluarkan peralatan/
17. bahan penunjang
persediaan dan kondisi peralatan atau bahan
18. penunjang
E. Pelaksanaan pemantapan kualitas pemeriksaan
1. Menguji
Membuatalat secara
bahan uji sederhana
untuk pemantapan mutu
2. internal laboratorium secara :
a. sederhana
b. khususbahan uji untuk pemantapan mutu
Membuat
3. eksternal laboratorium secara :
a. sederhana
b. khusus
F. Pelaksanaan pembinaan
dalam kota teknis kelaboratoriuman
tentang teknis kelaboratoriuman
1. sederhana
luar kota tentang teknis kelaboratoriuman
2. sederhana
Mengajar teori kelaboratoriuman pada
3. pelatihan tingkat dasar
4. Mengajar praktikum pada pelatihan
a. tingkat dasar
b. tingkat lanjut
Ditugaskan memimpin satuan unit pelayanan
5. laboratorium kesehatan

III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang
laboratorium kesehatan
1. Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang
laboratorium kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa
tinjauan/
a. Buku ulasan ilmiah dengan gagasan
b. Naskah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasilDalam
gagasan sendiri
bentuk di bidang
buku kesehatan dan
yang diterbitkan
a.
diedarkan
b. Dalam secara
bentuk nasional
majalah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
laboratorium kesehatan yang disebar luaskan
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ilmiah di bidang
B. Menerjemahkan/ menyadur buku-buku dan
bahan-bahan
1. Terjemahan/lain di bidangdalam
saduran laboratorium
bidang
laboratorium
a. Dalam bentuk buku yang dipublikasikan
kesehatan yang diterbitkan dan:
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
2. Terjemahan/ saduran dalam bidang
laboratorium kesehatan yang tidak
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
Membuat buku pedoman/ juknis/ juklak di bidang
C. laboratorium kesehatan
 D. Menemukan teknologi tepat guna di bidang laboratorium kesehatan
JUMLAH UNSUR UTAMA

IV PENUNJANG TUGAS PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

A. Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya di bidang
laboratorium kesehatan
1. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Moderator/ narasumber/ pembahas
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
Keanggotaan dalam organisasi profesi Pranata
C. Laboratorium Kesehatan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
a. Ketua/ Wakil Ketua
b. Anggota
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
D. Pranata Laboratorium Kesehatan
Menjadi anggota tim penilai, sebagai :
a. Ketua/ Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
III Lampiran usul/ bahan yang dinilai
1. SK PNS/ SK KP Terakhir Rantauprapat,
2. PAK Terakhir PEJABAT PENGUSUL
3. DUPAK
4. DP-3 Tahun Terakhir
5. Sertifikat Peserta Seminar
6. FK Karpeg BEIBI LIESMAINUR, SKM, MM
7. FK Sah Ijazah (Pengangkatan pertama kali) PEMBINA
NIP. 19700501 199803 2 004

IV Catatan Tim Penilai

Rantauprapat,
KETUA TIM PENILAI
 BEIBI LIESMAINUR, SKM, MM
PEMBINA
NIP. 19700501 199803 2 004

V Catatan Pejabat Penilai

Rantauprapat,
PEJABAT PENILAI

dr. SYAFRIL RAHMADI MAULANA, SpB

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19650616 200012 1 001
 DAFTAR USUL PENETAPAN KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN KETERAMPILAN
Nomor : 445/ /RSUD/2021

INSTANSI : RSUD Rantauprapat MASA PENILAIAN :

Januari s/d Desember 2020

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya
7 Jabatan Bidan / TMT
8 Masa kerja golongan lama
9 Masa kerja golongan baru
10 Unit Kerja

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7

I. PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1. Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
2. Melakukan pengkajian ibu hamil patologis
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
3. pada pelayanan
Melakukan pemeriksaan
kebidanan
laboratorium pada ibu
4. sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu
5. Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis
nifas
sesuai kesimpulan
 Memfasilitasi informed choice dan/ atau informed
6. Memfasilitasi informed choice dan/ atau informed
consent
7. consent pada kasus dengan penyulit/ patologis/
8. penyakit
Melakukan penyerta
tindakan pencegahan infeksi
9. Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dan
Ibu ke Anakdeteksi
Melakukan (PPIA) dini terhadap penyulit,
10. komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan
kolaborasi
11. Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
Memberikan nutrisi dan rehidrasi/ oksigenasi/
12. personal hygiene
13. Memberikan vitamin/ suplemen pada klien/
asuhan kebidanan kasus fisiologis
14. Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil
15. Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil
dengan malnutrisi dengan kolaborasi
16. Mengidentifikasi kematian janin intra uterin
Melakukan penangan kasus kegwatdaruratan
17. Memberikan
maternal dengan Komunikasi
kolaborasiInformasi dan Edukasi
18. (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/
19. Melakukan
keluarga sesuai
KIE tentang
dengan kesehatan
kebutuhanibu pada
kelompok/ masyarakat sesuai dengan kebutuhan
20. Melakukan pengkajian pada ibu berslin fisologis
21. Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis
22. Melakukan asuhan Kala I persalinan fisologis
23. Melakukan asuhan Kala II persalinan fisologis
24. Melakukan asuhan Kala III persalinan fisologis
25. Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisologis
Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan
26. penyulit/
Melakukan patologis/ penyakit penyerta secara
kolaborasi asuhan Kala II persalinan dengan
27. penyulit/
Melakukan patologis/
asuhan Kalapenyakit penyertadengan
III persalinan secara
kolaborasi
28. penyulit/ patologis/ penyakit penyertadengan
secara
Melakukan asuhan Kala IV persalinan
kolaborasi
29. penyulit/ patologis/ penyakit penyerta secara
30. kolaborasi
Melakukan pengkajian pada ibu nifas
31. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam
sampai
Melakukandengan harikebidanan
asuhan ke tiga pasca persalinan
masa nifas hari(KF
ke1)
32. 4-28 pasca persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
33. 29-42 pasca persalinan (KF 3)
34. Melakukan asuhan masa nifas dengan penyulit/
patologis/ penyakit penyerta secara kolaborasi
35. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada
kasus kegawatdaruratan nifas
36. Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan
Melakukan asuhan dengan
kebidananpendampingan
pada kasus
37. kebidanan
Melakukan tindakan penanganan awalsedang
dengan gangguan psikiatri dan
secara kolaborasi
38. stabilisasi pra rujukan terhadap kasus
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi dengan
penyulit/ komplikasi/ penyakit secara kolaborasi
39. obstetri ginekologi dengan penyulit secara
40. kolaborasi
Melakukan asuhan kebidanan post operation
obstetri ginekologi dengan secara kolaborasi
41. Melakukan konseling
observasi intake ASI pada
dan output ibu dengan
cairan/ balance penyulit
42. cairan), memasang oksigenasi, memasang infus,
pemberian
B. Pelayanan obat melalui
Kesehatan Anak oral injeksi, pemasangan
1. Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
pada persalinan normal
2. Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
3. Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan
penyulit
Melakukan secara kolaborasi
penangan awal kegawatdaruratan
4. Melakukan
pada Bayi Berat
penanganan
Lahir Rendah
awal kegawatdaruratan
(BBLR)
5. asfiksia melalui pembersihan jalan
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan nafas dan
pemberian
6. asfiksia ventilasi
melalui tekanan
kompresiawal positif
jantung secara
Melakukan penanganan kegawatdaruratan
7. kolaborasi
bayi baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui
pembersihan dan pemberian salep mata
 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
8. infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat
9. tetap bersihasuhan
Melakukan dan kering
pelayanan neonatal pada 6
jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1)
10. Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari
ke 3 - hari keasuhan
Melakukan 7 pasca kelahiranneonatal
pelayanan (KN 2) pada hari
11.
ke 8 - hari keanamnesa
Melakukan 28 pasca dan
kelahiran (KN 3) pada klien
pemeriksaan
12.
Manajemen Terpadu Balita
Melakukan anamnesa Sakit (MTBS)pada klien
dan pemeriksaan
13. Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh
14. kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah
15. dini penyimpangan tumbuh kembang balita
dengan menggunakan
Memberikan Komunikasi
Kuesioner
InformasiPradan
Skrining
Edukasi
16. (KIE) tentang kesehatan anak pada individu/
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
17. keluarga sesuai
(KIE) tentang dengan kebutuhan
kesehatan anak pada kelompok/
18. masyarakat
Melakukan sesuai dengan
evaluasi
melalui kegiatan cakupankebutuhan
penimbangan imunisasi
berat badan,
19. stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini
C. Pelayanan
penyimpangan
Kesehatan tumbuh
Reproduksi
kembang
Perempuan
balita dengan
dan
Keluarga Berencana
1. Memberikan imunisasi Difteri Tetanus (DT) pada
Calon penganten
Melakukan (caten)
pelayanan Keluarga Berencana (KB)
2. oral dan kondom
3. Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik
4. Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval
5. Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam
Rahim (AKDR) post placenta
6. Melakukan pemasangan/ pelepasan alat
kontrasepsi dalam rahim (AKDR)
7. Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS)
8. Melakukan skrining kanker serviks
(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan
9. dan Keluarga KIE
Memberikan Berencana
tentang(KB)
kesehatan
suntik pada
reproduksi
individu/
10. dan KB pada kelompok/ masyarakat sesuai
11. Menilai Tumbuh Kembang remaja dengan
kebutuhan
menggunakan log tumbuh kembang remaja
12. Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan
Ibu Anak (KIA)
Melakukan promosi
dan Keluarga
dan edukasi
Berencana
tentang(KB)
perilaku
13. pola hidup sehat untuk remaja termasuk personal
hygiene dan nutrisi
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
(WUS/ PUS/ Keluarga Berencana/ Ibu hamil/ ibu
1. Melakukan
nifas/ ibu menyusui/
tabulasi sasaran
bayi danpada
balita)
individu
di wilayah
(WUS/
2. PUS/ Keluarga Berencana/ Ibu hamil/
Melakukan pemetaan sasaran pada individu ibu nifas/
3. ibu menyusui/
(WUS/ PUS/
Mengikuti
bayi dan
Keluarga
pelaksanaan
balita)
Berencana/ Ibu hamil/
kegiatan Survey Mawasibu
nifas/ ibu menyusui/ bayi dan balita)
4. Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa
5. (MMD)
dan sasaran pada individu (WUS/ PUS/ Keluarga
Berencana/ ibu hamil/
data dan sasaran pada ibu nifas/(WUS/
individu ibu menyusui/
PUS/
6. Melaksanakan
Keluarga Berencana/
pelayanan
ibu hamil/
kebidanan
ibu nifas/
di Posyandu/
ibu
7. Posbindu/ kampung KB atau tempat lain selain
8. penugasan
Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif
pada kasus seperti
penugasan kekerasan
deteksi
padadini,
wanita
dandanpenyuluhan
anak-anak
9. terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS),
pencegahan penyalahgunaan Narkotika,
10. Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan
11. Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di
Posyandu, Posbindu dan UKBM lainnya
E. Mengelola Pelayanan Kebidanan
1. Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/
Rumah Sakit/ on call/ sepi klien)
2. Melakukan asuhan kebidanan di kamar bedah
Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan
3. kebidanan di Posyandu/ Posbindu/ UKS dengan
pemangku kepentingan
Melakukan pembinaan dan terkait
pengawasan
4. pelayanan kebidanan pada jenjang di bawahnya
5. Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
6. Menyelengdarakan rapat koordinasi teknis bidan
 F. Melaksanakan Program Pemerintah
1. Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai
program pemerintah pada anak sekolah
2. Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap
rutin sesuai program pemerintah
3. Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada
bayi baru lahir

II. PENGEMBANGAN PROFESI

Perolehan ijazah/ gelar pendidikan formasl sesuai
A. dengan bidang tugas Bidan
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan
B. Pembuatan Karya Tulis/ Karya Ilmiah di bidang
Pelayanan
MembuatKebidanan
karya tulis/ karya ilmiah hasil
1. penelitian/ pengkajian/ survei/ evaluasi di bidang
dalam bentuk
Pelayanan Kebidananbuku/ majalah ilmiah :
a. internasional yang yang dipublikasikan
diterbitkan internasional
dalam bentuk buku/ majalah ilmiah
yang berindek
b. dalam
internasional
bentukyang
buku/diterbitkan
majalah ilmiah
nasional
c. internasional yang diterbitkan dan diakui oleh
Membuat karya
organisasi tulis/dan
profesi karya ilmiahPembina
Instansi hasil
2. penelitian/ pengkajian/ survei/ evaluasi di bidang
Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku
b. dalam bentuk
Membuat makalah
karya tulis/ karya ilmiah berupa
3. tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang
a. dalamPelayanan
bentuk buku
Kebidanan
yang diterbitkan
yang dipublikasikan
dan :
diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
organisasi profesi dan Instansi Pembina
4. tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
a. dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan
C. Penerjemahan/ Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan
Lain Menerjemahkan/
di Bidang Pelayanan menyadur
Kebidanan buku atau karya
1. ilmiah di bidang Pelayan Kebidanan yang
dipublikasikan
dalam bentuk: buku yang diterbitkan dan
a. diedarkan secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b.
Menerjemahkan/
organisasi profesi
menyadur
dan Instansi
buku Pembina
atau karya
2. ilmiah di bidang Pelayan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a. dalam bentuk : buku
b. dalam bentuk makalah
Pembuatan
D. Membuat buku Buku Pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan/
Petunjuk Teknis standar/
di Bidangpedoman/
Pelayananpetunjuk
Kebidanan
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Kebidanan
E. Pengembangan Kompetensi di Bidang Pelayanan Kebidanan
1. Pelatihan fungsional
Seminar/ lokakarya/ konferensi/ simposium/ studi
2. banding lapangan
Pelatihan teknis/ magang di bidang Pelayanan
3. Kebidanan dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641-960 jam
c. Lamanya antara 481-640 jam
d. Lamanya antara 161-480 jam
e. Lamanya antara 81-160 jam
f. Lamanya antara 30-80 jam
g. Lamanya
Pelatihan kurang dari
manajerial/ 30 jam
sosial kultural terkait tugas
4. Jabatan Fungsional Bidan dan memperoleh
sertifikat
 a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641-960 jam
c. Lamanya antara 481-640 jam
d. Lamanya antara 161-480 jam
e. Lamanya antara 81-160 jam
f. Lamanya antara 30-80 jam
g. Lamanya kurang dari 30 jam
5. Mantain performance (pemeliharaan kinerja dan
target kinerja)
6. Kunjungan kerja
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi
F. yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
Melaksanakan
Pelayanan kegiatan lain yang mendukung
Kebidanan
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi
Pembina di bidang Pelayanan Kebidanan
JUMLAH UNSUR UTAMA

III. PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN KEBIDANAN

A. Pengajar/ Pelatih di bidang Pelayanan Kebidanan
Mengajar/ melatih/ membimbing yang berkaitan
dengan bidang Pelayanan Kebidanan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas
Jabatan Fungsional
Melakukan kegiatanBidan
yang mendukung pelaksanaan
tugas pelayanan kebidanan
D. Perolehan Penghargaan
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Penghargaan/ tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan
1. Bidan Keterampilan :
a. Sarjana Muda/ Diploma III
b. Sarjana/ Diploma IV
c. Sarjana (S-1)/ Diploma IV

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

III Lampiran Pendukung DUPAK

1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan
fungsional/teknis Jabatan Fungsional Bidan
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
IV Catatan Pejabat Pengusul :
1. .......... Rantauprapat,
2. .......... PEJABAT PENGUSUL
3. ..........
4. ..........

Ferdiana Casanova Daulay, S.Kep, Ners

PENATA
NIP.19840807 200903 2 007
V Catatan Anggota Tim Penilai
1. .......... Rantauprapat,
2. ..........
3. ..........
4. ..........
Berta Lina Sinta,AMK
PENATA TINGKAT I
NIP. 19660602 198903 2 005

VI Catatan Ketua Tim Penilai

1. ..........
2. .......... Ketua Tim Penilai
3. ..........
4. ..........

BEIBI LIESMAINUR, SKM, MM

PEMBINA
NIP. 19700501 199803 2 004
RUT
TIM PENILAI
JUMLAH
8
Daulay, S.Kep, Ners