Lampiran Surat DPW PPNI NO : 025/DPW.PPNI-SU/S1/K.

S/III/2022
Contoh Surat Patuh Kondusif Utusan Muswil Ke IX DPW PPNI Prov. Sumatera Utara
Diketik dengan menggunakan Kop Surat DPD PPNI Kabupaten / Kota

SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN MENJAGA SUASANA KONDUSIF, AMAN, DAN TERTIB
PADA MUSYAWARAH WILAYAH KE IX
DPW PPNI PROVINSI SUMATERA UTARA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………..
NIRA : ………………………………………..
Jabatan : ………………………………………..
Asal DPD : ………………………………………..

Dengan ini menyatakan berkomitmen menjaga suasana kondusif, aman, dan tertib pada kegiatan
Musyawarah Wilayah (Muswil) ke IX DPW PPNI Provinsi Sumatera Utara, yang akan
dilaksanakan tanggal 25 s/d 27 Maret 2022 di Hotel Prima Indah, Kota Sibolga.

Apabila saya selama penyelenggaraan Muswil ke IX DPW PPNI Prov. Sumatera Utara tidak
menjaga suasana kondusif, aman, dan tertib, maka saya bersedia kehilangan hak suara dan
dikeluarkan dari kepesertaan Muswil ke IX DPW PPNI Prov. Sumatera Utara.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat agar dapat dipergunakan dengan penuh tanggung
jawab .

........................………. , .......... Maret 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000

(…………………………………….)