SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON

KETUA DPW PPNI PROV. SUMATERA UTARA
PERIODE 2022 - 2027

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIRA :
Asal Utusan / Peninjau : DPW / DPD / DPK / Ikatan / Himpunan .........................

Dengan ini menyatakan kesediaan saya untuk menjadi Bakal Calon Ketua DPW PPNI Provinsi
Sumatera Utara periode 2022 - 2027, dan mengikuti sesuai ketentuan yang berlaku di Muswil IX
DPW PPNI Prov. Sumatera Utara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, .... Juli 2022

Yang membuat pernyataan,

Nama ....................................................
NIRA................................
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN / KOTA .....................
Alamat : .................................................................................

SURAT DUKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua dan Sekretaris DPD PPNI Kabupaten /
Kota ............................, dengan ini menyatakan Memberikan Dukungan kepada :

(..................nama yang didukung..................)

Untuk menjadi Bakal Calon Ketua Dewan Pengurus Wilayah Persatuan Perawat Nasional
Indonesia Provinsi Sumatera Utara Periode Tahun 2022 s/d 2027 pada Musyawarah Wilayah
(Muswil) IX PPNI Provinsi Sumatera Utara.

Demikian dukungan ini diberikan sebagai syarat pengusungan Bakal Calon Ketua DPW PPNI
Provinsi Sumatera Utara.
Terima kasih.

......... , ... Juli 2022

Dewan Pengurus Daerah

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Kabupaten / Kota ..........................

Ketua, Sekretaris,
Materai Rp 10.000

_____________________ _____________________
NIRA: ................ NIRA: ...............
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIRA :
Asal Utusan / Peninjau : DPW / DPD / DPK / Ikatan / Himpunan .........................

Sebagai Calon Ketua DPW PPNI Provinsi Sumatera Utara Periode 2022 – 2027, dengan ini
menyatakan bahwa:
1. Bersedia meluangkan waktu untuk memimpin organisasi, serta komitmen yang kuat
terhadap profesi keperawatan sesuai dengan Undang-Undang RI No. 38 tahun 2014
tentang Keperawatan Akan mematuhi Peraturan Perundang-undangan yang berlaku di
Indonesia.
2. Akan melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Ketua DPW PPNI Provinsi Sumatera
Utara Periode 2022 – 2027 sesuai dengan AD / ART dan Peraturan Organisasi yang
berlaku di PPNI.
3. Bersedia menerima sanksi sesuai dengan AD/ART dan Peraturan Organisasi PPNI dan
sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia,
apabila melakukan pelanggaran dari pakta integritas ini.

Medan, …… Juli 2022

Materai
Rp. 10.000,-

________________________________
NIRA : ...................................