SURAT PERNYATAAN

Saya, mahasiswa/i Universitas Muhammadiyah Bandung, yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap :
NIM :
Program Studi, Fakultas :
No. Handphone :
Alamat Sekarang :
Alamat Asal :

Bersedia/Tidak Bersedia* mengikuti seluruh rangkaian kegiatan KKN Universitas

Muhammadiyah Bandung Semester Genap 2022/2023 yang akan diselenggarakan pada 08
Agustus – 08 September 2023 dan berlokasi di desa yang sudah ditentukan serta telah
mendapatkan izin dari orang tua / wali (wajib lampirkan surat izin sesuai format yang sudah
diberikan).

Demikian surat ini saya buat dengan kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.

…………….. , ……………… 2023

(………………………….)

*coret yang tidak perlu