SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya orangtua/wali siswa :

Nama :
Alamat :
Nomor HP :

Dalam hal ini merupakan orangtua/wali peserta didik dari

Nama :
Kelas/nomor absen :
Alamat :

Dengan ini menyatakan ( menyetujui / tidak menyetujui *) diadakannya

pembelajaran tatap muka terbatas dengan jadwal bergantian. yang akan
dilaksanakan di SMK Negeri l Mejayan mulai tanggal 01 September 2020.

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan kesadaraan dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mejayan,............................. 2020
Orang tua/Wali siswa

(.....................................................)

*) Coret yang tidak dipilih