SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………..
Pekerjaan : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
No. Tlpn/HP : …………………………………..
Orangtua dari
Nama : …………………………………..
Kelas : …………………………………..

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya

*( ) memberi izin

( ) tidak memberi izin

kepada anak saya untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) dengan tetap

mematuhi protokol kesehatan di SMA Negeri 1 Lubuk Sikaping Tahun Pelajaran 2021/2022.

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan dan dalam hal ini tidak ada paksaan dari pihak

manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Lubuk Sikaping, Agustus 2021

Orangtua Siswa,

___________________________

NB : * Beri tanda CENTANG ( √ ) pada pilihan