SURAT PERNYATAAN PEMINATAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Orang tua/wali murid :  …………………………..
Alamat :  …………………………..
Pekerjaan :  …………………………..
No HP :  …………………………..
Orang tua dari siswa SMAN 4 Malang Tahun Pelajaran 2022/2023 :
Nama Siswa : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Tempat/tanggal lahir : ………………………………..
Asal Sekolah SMP/MTs : ………………………………..
No. HP : ……………………………….
Menyatakan bahwa akan menerima dan mendukung keputusan peminatan berdasarkan kriteria
yang telah ditetapkan oleh sekolah.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Malang, 22 Juli 2022

Yang membuat pernyataan
Orang tua Siswa

(Nama terang orang tua dan tanda tangan) (Nama terang siswa dan tanda
tangan)