Riang Bandung, 30 April 2021

Yth. Wali Kelas

di-
tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………

Orang tua / wali dari :

Nama : ……………………………………………

Kelas : ……………………………………………

Degan ini meminta kepada Bapak Ibu wali kelas X MIPA 2 untuk dapat mengizinkan anak tersebut
dari tanggal ……………….s/d …………………… dikarenakan ada keperluan.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian Bapak / Ibu wali kelas, saya
mengucapkan terimakasih.

Orang tua/wali

………………………