SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Dengan menyebut nama Allah bismillaahirrahmaanirrahiim dan senantiasa memohon

petunjuk serta ridha Allah SWT, yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :

Nama : ………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………

Kelas : ………………………………………………………

Nama Sekolah : ………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Menyerahkan ananda ke pihak sekolah sepenuhya selama kegiatan berlangsung

2. Ananda diantar dan dijemput oleh orang tua ke sekolah
3. Orang tua dilarang menjemput dan mengantar ananda ke lokasi kegiatan
4. Tidak diizinkan mengunjungi ananda selama kegiatan berlangsung
5. Tidak dibenarkan untuk menelfon dan atau bertanya kabar ananda selama
kegiatan berlangsung
6. Apabila terjadi sesuatu dan lain hal, maka pihak sekolah yang akan menghubungi
orang tua
7. Dokumentasi kegiatan akan dikirimkan ke grup kelas masing – masing pada
jadwal yang telah ditentukan sekolah

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa penuh
tanggung jawab.
 Aceh Tengah, November 2022

Yang Membuat Pernyataan Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua Ibu Orang Tua Ayah
Matrai
10.000

(……………………………….) (…………………………….)