FORMULIR PENDAFTARAN

KULIAH KERJA MAHASISWA TAHUN AKADEMIK 2022-2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Adisty Hazlianda Sagita

NIM : 200221023
Fakultas : Ilmu Sosial Dan Ilmu Politik Pas foto
Program Studi : Ilmu Pemerintahan 3x4
Semester : 6 ( Enam )
SKS yang telah ditempuh : 122 Sks
Nomor Handphone/WA : 083107846165
E-mail : adistysagita26@gmail.com
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jika Perempuan dan saat ini dalam kondisi hamil :

□ Ya  Tidak
Jika Ya Lampirkan bukti dari Dokter/Bidan

Riwayat Kesehatan :  Tidak Memiliki riwayat penyakit Berat

□ Memiliki riwayat penyakit Berat

Jika Memiliki riwayat penyakit Berat Lampirkan bukti dari Dokter

Ukuran Kaos/Jaket :  S  M  L

 XL  XXL  XXXL

Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri sebagai peserta KKM tahun akademik 2022-2023
dan bersedia mentaati segala peraturan/ketentuan yang berlaku. Apabila melanggar
peraturan/ketentuan yang berlaku bersedia menerima sanksi yang telah ditentukan.

Cirebon, 10 Juni 2023

Mengetahui,
Dekan/Kaprodi Mahasiswa

( Sastra Abijaya S. Sos. M. Si ) ( Adisty Hazlianda Sagita )

NIP/NIDN. 0416109102 NIM. 200221023

Lampiran :
1. Fotocopy KRS
2. Fotocopy Kwitansi pembayaran KKM
3. Pas foto 3 x 4 (berwarna) 2 lembar
4. Surat Keterangan Dokter/Bidan (jika hamil)
5. Surat Keterangan Dokter (jika memiliki riwayat penyakit berat)