BUKTI PELAYANAN KESEHATAN BUKTI PELAYANAN KESEHATAN

RAWAT INAP/KEBIDANAN PESERTA BPJS KESEHATAN RAWAT INAP/KEBIDANAN PESERTA BPJS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS :

Nama Pasien : Nama Pasien :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Umur : Umur :
Nomor Kartu BPJS : Nomor Kartu BPJS :
Status Pasien : Status Pasien :
Masuk Perawatan : Masuk Perawatan :
- Tanggal : - Tanggal :
- Rujukan dari Puskesmas : - Rujukan dari Puskesmas :
- Diagnosa yang diberikan : - Diagnosa yang diberikan :
- Pelayanan yang diberikan : - Pelayanan yang diberikan :
: :
: :
: :
: :
: :
: :
: :
Keluar Perawatan : Keluar Perawatan :
- Tanggal : - Tanggal :
- Sembuh/Meninggal/Pulang Paksa/ : - Sembuh/Meninggal/Pulang Paksa/ :
- Diagnosa akhir saat pulang : - Diagnosa akhir saat pulang :

Keterangan : Keterangan :

2017 2017

Dokter yang merawat Pasien Dokter yang merawat Pasien

 BUKTI PELAYANAN KESEHATAN BUKTI PELAYANAN KESEHATAN
RUJUKAN / AMBULAN RUJUKAN / AMBULAN
UPTD PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS :

Nama Pasien : Nama Pasien :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Umur : Umur :
Nomor Kartu BPJS : Nomor Kartu BPJS :
Status Pasien : Status Pasien :
Diagnosa : Diagnosa :
: :
: :
: :
Pelayanan Ambulan : Pelayanan Ambulan :
- Nomor Kendaraan : - Nomor Kendaraan :
- Tanggal / Jam Merujuk : - Tanggal / Jam Merujuk :
- Rumah Sakit Rujukan : - Rumah Sakit Rujukan :

Dokter yang merujuk Pasien Dokter yang merujuk Pasien

Rumah Sakit Rujukan Penerima Rumah Sakit Rujukan Penerima

 PERSYARATAN KLAIM DI FASKES TINGKAT PERTAMA

ADMINISTRASI AJUAN KLAIM

1 Surat rekomendasi tagihan klaim
2 Kwitansi Asli rangkap 3 (tiga) bermaterai secukupnya
3 Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
4 Rekapitulasi Pelayanan
5 Foto coppy identitas peserta BPJS Kesehatan
6 Partograf
7 Bukti pelayanan yang ditandatangani oleh faskes dan peserta/keluarga pasien
8 Resume Mredis
9 Foto copy Buku kesehatan Ibu

PERSYARATAN KLAIM DI FASKES TINGKAT PERTAMA

ADMINISTRASI AJUAN KLAIM

1 Surat rekomendasi tagihan klaim

2 Kwitansi Asli rangkap 3 (tiga) bermaterai secukupnya
3 Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
4 Rekapitulasi Pelayanan
5 Foto coppy identitas peserta BPJS Kesehatan
6 Partograf
7 Bukti pelayanan yang ditandatangani oleh faskes dan peserta/keluarga pasien
8 Resume Medis
9 Foto copy Buku kesehatan Ibu