Page 1/ 11

PEMERINTAH KABUPATEN

BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN BELITUNG TIMUR

Jalan Raya Manggar-Gantung, Desa Padang Manggar

Belitung Timur 33472 Telp/FAX. (0719) 91738

NO. RM :

RM
Nama : (L/P)

Tgl. Lahir :

NIK :

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP JIWA

(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)

Tanggal Masuk : ……………………..... Jam : …… WIB

Asuransi/Umum/BPJS

Tanggal Selesai Asesmen : ..................................... Jam : ........ WIB

Sumber data  Allo Anamnesa  Allo Anamnesa …………………………

Rujukan  Tidak  Ya  Rs ………………………  Puskesmas

……………….....

 Dokter …………………. 
Bidan ....................................

Diagnosis dirujuk ……………………………………………………………………..

RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI-SPIRITUAL-BUDAYA

Agama :  Islam  Kristen  Katolik  Hindu  Budha  Khong

Hu Cu

Nilai-Nilai yang diyakini :  Pantangan…………………………………………………………

 Tradisi……………………………………………………….........

Pendidikan :  Tidak ada  SD  SMP  SMA 

Perguruan Tinggi

Status Pernikahan :  Single  Menikah  Janda/ Duda

Pekerjaan :  PNS  Swasta  TNI/ POLRI  Tidak Bekerja  Lain-

lain

Kewarganegaraan :  WNI  WNA

Cara Masuk

Pernah dirawat di UPT Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Belitung Timur

Jalan Kaki
 Page 2/ 11

Tidak Jika Ya :

Kursi roda

Ya Diagnosa : ……………………………………………………………………

Brankar

Ruangan : ……………………………………………………………………

Digendong

Kapan : …………………………………………………………………...

Asal Masuk : IGD Poliklinik : ………………………………

. …
RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama : .....................................................................................

 Mengamuk / Mengancam : .....................................................

 Melukai diri / Orang lain : ......................................................
 Melarikan diri : ........................................................................
 Tidak (Minum obat / Makan / Tidur/ Altivitas): ......................
 Menggunakan Alkohol / Zat psikoaktif
 Lain-lain : .....................................................................................

Riwayat Kesehatan Sekarang

…………………………………………………………………………………………………………………………...
....................

Riwayat Penyakit Dahulu / Faktor Risiko :

Hipertensi Tuberculosis Paru Asma Liver Ginjal

. . .
. Penyakit Jantung .
Stroke
.
Rokok
.
Psikoaktif
.
Lain-
lain :.......................

Diabetes Mellitus
.
Riwayat Penyakit Psikiatri Sebelumnya :...................................................
.
RIWAYAT PENGOBATAN (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi)

Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan

1. ................................... ............................ ........................................................

2. ................................... ............................. ........................................................
3. ................................... ............................. ........................................................
4. ................................... ............................. ........................................................
5. .................................... ............................. ........................................................

RIWAYAT KELUARGA

 Hipertensi  Tuberculosis Paru  Asma  Penyakit Jantung 

Lainnya :...........................

 Psikiatri : ......................................................

Riwayat Operasi :  Tidak  Ya, Jenisnya …………….....  Kapan......................

Riwayat Transfusi :  Tidak  Ya, berapa kali ………………..  Golongan darah …………..

Reaksi transfusi :  Ya, reaksi yang timbul ………………………………

PEMERIKSAAN FISIK

I. STATUS INTERNUS

Keadaan umum : …………………………. BB : ………….Kg TB : ..........CM

Tanda-tanda Vital TD : …………..mmHg HR : …………..x/m RR : …………...x/m Suhu :

………….0C

Kelainan Sistem Kardiovaskuler

 Tidak  Ada, Jelaskan ………………………………..

Kelainan Sistem Respiratorik

 Page 3/ 11

 Tidak  Ada, Jelaskan ………………………………..

Kelainan Sistem Gastrointestinal

 Tidak  Ada, Jelaskan ………………………………..

Kelainan Sistem Urogenital

 Tidak  Ada, Jelaskan ………………………………..

Penilaian fungsi fisik

 Normal  Kelainan/ Terbatas, Jelaskan …………………………….

Diagnosis Fisik

 Tidak  Ada, Jelaskan ………………………………..

II. STATUS NEUROLOGIS

Kelainan Urat Syaraf Kepala (Panca Indera)

 Tidak  Ada, Jelaskan ………………………………..

Kelainan Motorik

 Tidak  Ada, Jelaskan ………………………………..

Kelainan Reflex

 Tidak  Ada, Jelaskan ………………………………..

Kelainan Sensibilitas

 Tidak  Ada, Jelaskan ………………………………..

Kelainan Susunan Syaraf Vegetatif

 Tidak  Ada, Jelaskan ………………………………..

Kelainan Fungsi Luhur

 Tidak  Ada, Jelaskan ………………………………..

Kelainan Neurologis Khusus

 Tidak  Ada, Jelaskan ………………………………..

Diagnosa Neurologis

 Tidak  Ada, Jelaskan ………………………………..

III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Seorang Perempuan

Seorang Perempuan/Laki-laki, Seusia/Tidak, Rapi/Tidak

b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Tenang/ Gelisah/ Agitasi/ Agresif (Verbal/Fisik)

c. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif/ Tidak Kooperatif/ Bermusuhan/ Curiga

d. Kontak Mata

 Ya  Tidak

2. Mood dan Afek

a. Mood

 Eutim  Ekspansi  Elasi  Euforia  Iritabel

 Labil  Hipotim  Cemas  ...................................

b. Afek
 Page 4/ 11

 Sangat Luas  Luas Terbatas Tumpul  Mendatar

c. Keserasian

 Serasi  Tidak Serasi

3. Pembicaraan

 Spontan  Tidak Spontan

 Sesuai  Tidak Sesuai

4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi, Auditorik dan Visual

 Tidak Ada  Ada, Jelaskan ................................

b. Depersonalisasi

 Tidak Ada  Ada, Jelaskan ................................

c. Derealisasi

 Tidak Ada  Ada, Jelaskan ................................

5. Pikiran
a. Proses pikir : Word Salad / Sirkumstansial/ Tangensial /Perseverasi /Ekolalia /Verbigerasi /Magis
/Inkoherensi/ Asosiasilonggar /Keluar Jalur /Flight Of Ideas/Asosiasi Bunyi/Penghambatan (Blocking)/
Lain-lain : ................................
b. Isi Pikir : /Waham....................................................../Preokupasi/ Obsesif &
Kompulsif/...............................................
6. Kesadaran dan Kognisi
a. Kesadaran :  Compos Mentis  Apatis  Sommnolen  Sopor
Koma
GCS : E ...... M ...... V ..........
b. Orientasi : Tempat/ Waktu/ Orang (Terganggu / Tidak)
c. Daya Ingat : Segera/ Jangka Pendek/ Jangka Menengah/ Jangka Panjang (Terganggu / Tidak)
d. Konsentrasi dan Perhatian : Fokus/ Mudah Beralih, Jelaskan ...................................................
e. Kemampuan Membaca & Menulis : Mampu / Tidak, Jelaskan ................................................
f. Kemampuan Visiospasial : Mampu / Tidak, Jelaskan .............................................................
g. Pikiran Abstrak : Mampu / Tidak, Jelaskan .............................................................................
h. Intelegensi dan Kemampuan Informasi : Baik/ Cukup/ Kurang
7. Pengendalian Impuls
a. Verbal  Terkendali  Tidak b. Perilaku :  Terkendali  Tidak
8. Daya Nilai dan Tilikan
a. Kemampuan Menilai Realitas (Reality Testing Ability) : Terganggu / Tidak)
b. Tilikan : Derajat I, II, III, IV, V, VI, Jelaskan .................................................................
9. Taraf Dapat Dipercaya
 Secara Umum Dapat Dipercaya  Tidak

ASESMEN NYERI

Metode Wong Braker Paint Scale dan Numeric Paint Scale (untuk usia pasien > 6 Tahun)

Nyeri :  Tidak  Ya Sifat :  Akut  Kronis

1. Kualitasnyeri :  Nyeri tumpul  Nyeri tajam  Panas / terbakar

2. Menjalar :  Tidak  Ya, Ke ………………..
3. Skor nyeri : ……………………
4. Frekuensi nyeri :  Jarang  Hilang Timbul  Terus Menerus
5. Lamanya nyeri : ……………………..
6. Lokasi nyeri : ……………………..
7. Faktor – Faktor pemicu / yang memperberat …………………………………………………………
8. Faktor- Faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri ……………………………………………..
 Page 5/ 11

RIWAYAT ALERGI

 Tidak  Ya

Jenis alergi : ……………………………. Reaksi Alergi : ………………………

Gelang tanda alergi dipasang (berwarna merah)

NO AKTIFITAS
1 Makan (Feading)
2 Mandi ( bathing)
3 Perawatan Diri (Grooming)
4 Berpakaian (Grooming)
5 Buang Air Kecil (Bowel)
6 Buang Air Besar (Bladder)
7 Penggunaan Toilet
8 Transfer
9 Mobilitas
10 Naik Turun Tangga
Interprestasi Hasil :  20 : Mandiri
 5-8 : Ketergantungan Berat  0-4 : Ketergantungan Total
ASESMEN FUNGSIONAL
SKOR NILAI
0 = Tidak Mampu
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll
2 = Mandiri
0 =Tergantung Orang Lain
1 = Mandiri
0 = Membutuhkan bantuan orang lain
1 =Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur.
0 = Tergantung orang lain
1 = Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju)
2 = Mandiri
0 = Inkontinesia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
1 = Kadang inkontinensia tidak teratur
2 = Kontinensia (teratur)
0 = Inkotenesia (Tidak teratur atau perlu enema)
1 = Kadang Inkontinensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan , tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
0 = Tidak mampu
1 = butuh bantuan untuk duduk (2 orang)
2 = bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
0 = immobile (tidak mampu )
1 = menggunakan Kursi Roda
2 = berjalan dengan bantuan satu orang
3 = mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti tongkat )
0 = tidak mampu
1 = membutuhkan bantuan ( alat bantu)
2 = mandiri
Total Nilai : ......................
 12-19 : Ketergantungan Ringan  9-11 : Ketergantungan Sedang

SKRINING GIZI

SKRINING GIZI : (Diisi oleh perawat, berdasarkan malnutrition Screening Tool / MST)

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No

Parameter

Skor

Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diingankan dalam 6 bulan terahir ?
 Page 6/ 11

a. Tidak ada penurunan berat badan

b. Tidak yakin / Tidak tahu / terasa baju lebih longgar

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1- 5 Kg

6 - 10 Kg

11 - 15 Kg

>15 Kg

Tidak yakin penurunannya

Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?

 Page 7/ 11

a. Tidak

b. Ya

Total Skor

..........................

Pasien dengan diagnosa khusus : penyakit DM / Ginjal / Hati / Jantung / Paru / Stroke / Kanker / Penurunan
imunitas Geriatri, lain-lain (sebutkan) …………...................  Ya  Tidak

Bila Skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi

 Ya, tanggal & jam.......................................  Tidak

SKRINING GIZI : (Diisi oleh Perawat, berdasarkan adaptasi STRONG-kids)

Parameter : Skor:
Apakah pasien tampak kurus ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir ?
(Berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada ATAU penilaian subjektif orang tua pasien ATAU
untuk bayi <1 tahun : BB tidak naik selama 3 bulan terakhir)
a. Tidak 0
b. Ya 1
Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
 Diare ≥ 5 kali/ hari dan atau muntah > 3 kali/ hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko
mengalami malnutrisi ? (Lihat daftar penyakit)
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor :..................
Interprestasi skor : ≥ 2 ( Berisiko malnutrisi) < 2 ( Tidak berisiko)
Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien (diisi oleh Dietisien)/ diberitahukan ke Dokter (coret salah satu)
ya, Tanggal .................... Pukul ….....WIB Tidak
Page 8/ 11

HASIL PENGKAJIAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BAYI DAN BALITA

Gerakan Kasar / Motorik Kasar : ……………………………………………………………………………………
Gerakan Halus / Motorik Halus : …………………………………………………………………………………….
Komunikasi / Berbicara : ……………………………………………………………………………………
Sosial / Kemandirian : ……………………………………………………………………………………
Gangguan tumbuh kembang : Ya Tidak

PENILAIAN RISIKO JATUH / Skala Humpty Dumpty (Pasien Anak)

PARAMETER

KRITERIA

SKOR

Usia

Di bawah 3 Tahun

3 - < 7 Tahun

7- < 13 Tahun

≥ 13 Tahun

Jenis Kelamin

Laki-Laki

Perempuan

Diagnosis

Diagnosis terkait neurologis

4
 Page 9/ 11

Perubahan dalam oksigenisasi (masalah saluran nafas, dehidrasi, anemia, anorexia, Sinkop/ sakit kepala, dll)

Gangguan tingkah laku dan kejiwaan

Diagnosis lain

Gangguan Kognitif

Tidak sadar terhadap keterbatasan

Lupa keterbatasan

Mengetahui kemampuan diri

Faktor Lingkungan

Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak

Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel

Pasien berada di tempat tidur

Di luar ruang rawat

Respon terhadap operasi / obat penenang / efek anestesi.

Dalam 24 jam
 Page 10/ 11

Dalam 48 Jam

> 48 Jam

Penggunaan Obat

Bermacam-macam obat yang digunakan : obat sedative (kecuali hipnotik, barbiturat, fenotiazin, antidepresan,
laksans / diuretika, narkotik)

Salah satu dari pengobatan di atas

Pengobatan lain

TOTAL SKOR

..........

Paraf & Nama Petugas yang menilai

Keterangan:

Tingkatan Resiko Nilai HDS Tindakan

Risiko rendah 7 – 11 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 12 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi

PENILAIAN RISIKO JATUH /Skala Morse/ Morse Fall Scale (Pasien Dewasa)

NO PENGKAJIAN SKALA SKOR

1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan Tidak 0
terakhir ? Ya 25
2. Diagnosa sekunder: apakah pasien memiliki lebih dari satu Tidak 0
penyakit ? Ya 15
3. Alat bantu jalan:
Bed rest / dibantu perawat 0
 Page 11/ 11

Kruk / tongkat / walker 15

Berpegangan pada benda-benda disekitar 30
4. Terapi intravena: apakah saat ini pasien terpasang infus? Tidak 0
Ya 20
5. Cara berjalan / cara berpindah:
Normal/ bed rest / immobile (tidak dapat bergerak sendiri) 0
Lemah (tidak bertenaga) 10
Gangguan / tidak normal (pincang / diseret) 20
6. Status mental:
Pasien menyadari kondisi dirinya 0
Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai ................
Paraf & Nama Petugas yang Menilai
Keterangan:

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Risiko rendah 0 – 24 Perawatan dasar
Risiko sedang 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko sedang
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

KEBUTUHAN EDUKASI

Edukasi diberikan kepada :

 Pasien  Keluarga ( Hubungan dengan pasien ……………………………… )

Bahasa sehari – hari  Indonesia, aktif / pasif  Daerah, jelaskan ………………………

Kebutuhan edukasi :  Proses penyakit  Pengobatan dan tindakan  Diet dan Nutrisi
 Rehabilitasi  Manajemen nyeri  Lain – lain ……………………………

MASALAH KEPERAWATAN

Keperawatan Jiwa

 Ansietas  Resiko Perilaku Kekerasan (**)

 Resiko Bunuh diri  Gangguan Proses Pikir : Waham ……….....

 Kurang Perawat Diri  Perubahan Sensorasi Persepsi : Halusinasi ………...

 Isolasi Sosial : Menarik Diri  Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

 :......................................................  :......................................................

 :......................................................  :......................................................

Perawat yang melakukan asesmen

Nama & Tanda Tangan

Perawat Penanggung Jawab Pasien

Nama & Tanda Tangan

Verifikasi DPJP

Nama & Tanda Tangan

*(Selanjutnya gunakan Formulir Rencana Asuhan Keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan)