1/4

PEMERINTAH KABUPATEN NO. RM :

BELITUNG TIMUR
DINASKESEHATAN, PENGENDALIAN Nama : (L/P)
RM
PENDUDUKDAN KELUARGA BERENCANA
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Tgl. Lahir:
KABUPATEN BELITUNG TIMUR
Jalan Raya Manggar-Gantung, Desa Padang Manggar NIK :
Belitung Timur 33472 Telp/FAX. (0719) 91738
ASESMEN AWAL OBSTETRI KEBIDANAN IGD
Tiba di Ruangan : Tanggal …………… Pukul : ……WIB Asuransi/ Umum/ BPJS
Selesai Asesmen : Tanggal .................... Pukul : ........ WIB
Sumber data :  Auto Anamnesa  Allo Anamnesa …………………………
DATA KEBIDANAN WAKTU MASUK
Asal Masuk :  IGD  Poliklinik : ………………………………
G................. P.............. A............. HPHT :.......................... Tafsiran Partus :..................................
Dikirim oleh :  Dokter ..........  Bidan.................  Puskesmas.........  Paraji  Datang sendiri
Diagnosis dirujuk :...........................................................................................................................................................................
Riwayat PNC :  Dokter  Bidan  Tidak Pernah
Gerakan janin :  Ada  Tidak
Berat badan sekarang :...................Kg Tinggi badan :...............Cm Golongan darah :...............
Berat badan sebelum hamil :..........Kg  Tidak pernah ditimbang
Masalah selama kehamilan :  Tidak ada  Ada,..................................................................................................................

Airway Breathing Circulation Disability / Neurologis

 Bebas  Spontan Nadi :  Kuat  Lemah Pupil: Reflek:+/-
 Gargling  Tachipnoe Pendarahan:  Ada  Tidakada  Isokor
 Stridor  Dispnoe  Terkontrol Tidak terkontrol  Anisokor
 Apnoe Turgor :  Baik  Jelek  Pint Point
 Tak Bernapas  Midriasis
GCS (Glasgow Coma Scale)
Eye Response Verbal Response Motoric Response
4 Spontan 5 Kalimat nyambung 6 Normal
3 Suara 4 Bingung 5 Melokalisir nyeri
2 Nyeri 3 Bicara tidak jelas 4 Fleksi normal
1 Tidak merespon 2 Mengerang 3 Fleksi abnormal
1 Tidak merespon 2 Ekstensi abnormal
1 Tidak merespon
Total
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
BBL/ PB Jenis Asi Umur
No Usia Kehamilan Tempat & Penolong Jenis Persalinan
(kg/cm) Kelamin Eksklusif sekarang

Asesmen Nutrisi pasien obstetri/ kehamilan/ nifas

1. Asupan makanan berkurang karena tidak napsu makan ?  Ya  Tidak
2. Pasien dengan diagnosis khusus (DM/ gangguan fungsi tiroid/ preeklamsi/ kanker/ infeksi kronis,
HIV, TB, Lupus, Lain-lain sebutkan ........................................)  Ya  Tidak
3. Pertambahan berat badan yang kurang atau lebih selama kehamilan  Ya  Tidak
4. Nilai HB < 11 gr/dl atau HCT < 30%  Ya  Tidak
Kesimpulan : Berisiko malnutrisi Ya Tidak
Jika ada jawaban “Ya” pasien berisiko malnutrisi, harus dikonsultasikan ke dietisien untuk mendapatkan asesmen gizi
lanjutan.
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama ....................................................................................................................

Riwayat Kesehatan Sekarang……………………………………………………………………………………………..............

.........................................................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu ...............................................................................................................................................................
 2/4

.......................................................................................................................................................................................................
ASESMEN NYERI
Metode Wong Braker Paint Scale dan Numeric Paint Scale
Nyeri :  Tidak  Ya Sifat :  Akut  Kronis

1. Skor nyeri: ……………………

2. Kualitas nyeri :  Nyeri tumpul  Nyeri tajam  Panas/ terbakar
3. Menjalar :  Tidak  Ya, Ke ………………..
4. Frekuensinyeri :  Jarang  Hilang Timbul  Terus Menerus
5. Lamanya nyeri : ……………………..
6. Lokasi nyeri : ……………………..
7. Faktor – Faktor pemicu/ yang memperberat …………………………………………………………
8. Faktor- Faktor yang mengurangi/ menghilangkan nyeri ……………………………………………..
Respon kognitif :
Apakah pasien mengerti tentang kehamilan :  Tidak  Ya
Pasien/ keluarga menginginkan informasi tentang......................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Status Psikologis :
 Tenang  Marah  Sedih  Meringis Menangis  Lain-lain...............
Kehamilan diharapkan :  Ya  Tidak
Status Sosial :
Tinggal bersama  Suami  Orang tua  Mertua  Lain-lain ...............
Status Spiritual :
Agama :  Islam  Kristen  Katolik  Hindu  Budha  Khong Hu Cu
Apakah selama hamil masih dapat beribadah :  Ya  Tidak
Apakah perlu pelayanan spiritual ?  Tidak  Ya  Bimbingan rohani oleh :.......................
Keyakinan dan nilai-nilai khusus pasien dan keluarga yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan :  Tidak ada  Ya

PENILAIAN RISIKO JATUH /Skala Morse/ Morse Fall Scale

NO PENGKAJIAN SKALA SKOR

1. Riwayat jatuh : apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan Tidak 0
terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder : apakah pasien memiliki lebih dari satu Tidak 0
penyakit? Ya 15
3. Alat bantu jalan:
Bed rest/ dibantu perawat 0
Kruk/ tongkat/ walker 15
Berpegangan pada benda-benda disekitar 30
4. Terapi intravena: apakah saat ini pasien terpasang infus? Tidak 0
Ya 20
5. Cara berjalan/ cara berpindah:
Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) 0
Lemah (tidak bertenaga) 10
Gangguan/ tidak normal (pincang/diseret) 20
6. Status mental:
Pasien menyadari kondisi dirinya 0
Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai ................
Paraf & Nama Petugas yang Menilai
Keterangan:
TingkatanRisiko Nilai MFS Tindakan
Risiko rendah 0 – 24 Perawatan dasar
Risiko sedang 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko sedang
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

ASESMEN FUNGSIONAL
NO AKTIFITAS SKOR NILAI
1 Makan (Feading) 0 = Tidak Mampu
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentegadll
2 = Mandiri
2 Mandi ( bathing) 0= Tergantung Orang Lain
1 = Mandiri
3 Perawatan Diri(Grooming) 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
 3/4

1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur.

4 Berpakaian (Dressing) 0 = Tergantung orang lain
1= Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju)
2= Mandiri
5 Buang Air Kecil (Bowel) 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
1 = Kadang inkontinensia tidak teratur
2 = Kontinensia (teratur)
6 Buang Air Besar(Bladder) 0 = Inkontinensia (Tidak teratur atau perlu enema)
1 = Kadang kontinensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan Toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan , tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Iimmobile (tidak mampu )
1 = Menggunakan Kursi Roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti tongkat )
10 NaikTurunTangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan ( alat bantu)
2 = Mandiri
Total Nilai:
INTERPRESTASI HASIL : 9 -11: Ketergantungan Sedang
20 : Mandiri 5 - 8 : Ketergantungan Berat
12 – 19 : Ketergantungan Ringan 0 - 4 : Ketergantungan Total
Perencanaan pemulangan kritis (untuk pasien yang tidak mampu merawat diri sendiri dan bayinya)
Kebutuhan pelayanan kebidanan berkelanjutan :  Pemberian obat  Perawatan post partum
 Perawatan luka  Perawatan bayi  Home care  lain-lain................
Yang membantu perawatan setelah di rumah :...................................................................................................................................
Pemeriksaan penunjang sebelumnya :  Tidak Ada  Ada ................................................................................................
PEMERIKSAAN FISIK ANTE DAN INTRA PARTUM
Kesadaran umum :  Baik  Sedang  Berat
Kesadaran :  Composmentis  Somnolen  Sopor  Coma
Tekanan darah :..................mmHg Nadi :............x/mnt Pernapasan :...........x/mnt Suhu :.........0C SpO2: ......... %
Mata : Konjungtiva :  Anemis  Tidak anemis Sklera :  Ikterus  Tidak
Payudara : Puting :  Menonjol  Datar Colostrum :  Ada  Tidak ada
Perut : Luka bekas operasi :  Ada  Tidak ada Massa :  Ada  Tidak ada
Leopold I : .......................................................................................................................................................
Leopold II : .......................................................................................................................................................
Leopold III : .......................................................................................................................................................
Leopold IV : .......................................................................................................................................................
Djj : .............  Reguler  Ireguler His : ...............
Periksa dalam : .......................................................................................................................................................
Ekstremitas atas :  Oedema  Ovanosis  Tidak ada keluhan
MASALAH KEBIDANAN ANTE PARTUM
 G.......... P......... A.........Gravida ........minggu, KU Ibu baik,  G.......... P......... A.........Placenta previa
janin baik.  G.......... P......... A.........Prematur kontraksi
 G.......... P......... A.........Preklamasi  .............................................................................
 G.......... P......... A.........Hamil diluar kandungan  ............................................................................
 G.......... P......... A.........Eklamasi  ...........................................................................
 G.......... P......... A.........Hiperemesis gravidarum  ............................................................................
 G.......... P......... A.........Ketuban pecah dini  ............................................................................
 G.......... P......... A.........Abortus incomplit  ............................................................................
 G.......... P......... A.........Mola hidatidosa  ...........................................................................

Asesmen selesai tanggal :............................, Pukul:..........WIB

(............................................................................)
Nama & Tanda Tangan Bidan
PROSES PERSALINAN
Kala I : Tanggal : ......................... Pukul :.......... WIB
 4/4

Masalah :  Tidak Ada  Ada.....................................................................................................................

Penatalaksanaan................................................................................................................................................................
Kala II : Tanggal : ......................... Pukul :.......... WIB
Episiotomy :  Tidak  Ya, indikasi :................
Gawat Janin :  Tidak  Ya, Tindakan yang dilakukan : .....................................................................................
Distosia bahu : Tidak  Ya, Tindakan yang dilakukan : .............................................................................
BB bayi : ............... gram PB bayi : ...............cm Jenis Kelamin :  Laki- laki  Perempuan
APGAR : 1 menit : ................................ 5 menit : ..................................
Kala III : Tanggal : ......................... Pukul :.......... WIB
Inisiasi menyusui dini :  Ya  Tidak :...............................................................................
Pemberian oksitoksin :  Ya  Tidak :...............................................................................
Peregangan tali pusat terkendali :  Ya  Tidak :...............................................................................
Massage fundus uteri :  Ya  Tidak :...............................................................................
Placenta lahir lengkap :  Ya  Tidak, Tindakan ..............................................................
Lacerasi/ episiotomy** : Tidak  Ya, di mana: ......................................derajat..............
Penjahitan : Tidak  Ya, (dengan / tanpa)** anastesi: ......................................
Atomia uteri : Tidak  Ya, Tindakan: ..........................................................................................................
Jumlah perdarahan : .................... cc
Kala IV
Observasi post partum : : Tanggal : ......................... Pukul :.......... WIB
Tekanan darah : ...................mm/Hg Nadi : ...........x/mnt Pernapasan : ............x/mnt Suhu :..........0C
TFU : ...................... CU : .................. Kandung kemih : .....................
Observasi 2 jam post partum : Tanggal : ......................... Jam :.......... WIB
Tekanan darah : ...................mm/Hg Nadi : ...........x/mnt Pernapasan : ............x/mnt Suhu :..........0C
TFU : ...................... CU : .................. Kandung kemih : ....................
MASALAH KEBIDANAN POST PARTUM
 G...... P......Post partum normal dengan keadaan umum :...................
 G...... P...... Post partum dengan retensio placenta
 G........P.....Post partum SC dengan keadaan umum ....................
 G........P..... Post partum dengan atonia uteri
 ..........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ............................................................................................................................................
Asesmen selesai tanggal :............................, Pukul: ..........WIB

( ......................................................)
Nama & TandaTangan Bidan

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

 ......................................................................................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................................................................................
 .....................................................................................................................................................................................................
 ...................................................................................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................................................................................

RENCANA TINDAK LANJUT

 Pindah ke ruang : ..........................  Dipulangkan, Tanggal :............. Pukul : ............WIB
 Meninggal, Tanggal :................. Pukul : ............WIB  Dirujuk Tanggal :...................... Pukul : ............WIB

Verifikasi DPJP Bidan Penanggung Jawab Asuhan

(.......................................................................)
Nama & TandaTangan (.......................................................................)
Nama & TandaTangan