1/2

PEMERINTAH KABUPATEN
No.RM :
BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA Nama : (L/P)
RM
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN BELITUNG TIMUR
Tgl.Lahir :
Jalan Raya Manggar-Gantung, Desa Padang Manggar
Belitung Timur 33472 Telp/Fax. (0719) 91738
NIK :
ASESMEN AWAL MEDIS JIWA RAWAT JALAN
Tanggal Melakukan Asesmen :..............................
Asuransi / Umum / BPJS
Jam Mulai.............WIB Jam Selesai: .............WIB
STATUS PEMERIKSAAN PSIKIATRIK
I. KELUHAN UTAMA :

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Onset :

2. Faktor pencetus :

III. PENYAKIT SEBELUMNYA

1. Psikiatrik :

2. Medis :

3. Riwayat penggunaan Alkohol/ Zat Lain :

IV. RIWAYAT PRIBADI (ANAMNESA)

1. Stadium Oral 0 < 2 Tahun :

2. Stadium Anal 18 Bulans.d 3 Tahun :

3. Stadium Falik 3 Tahun – 5 Tahun :

4. Stadium Latens 5-6 Tahuns.d 11-13 tahun :

5. Stadium Genital (remaja) 11-13 Tahun s.d 20-21 Tahun :

6. Stadium Dewasa
 Pekerjaan :

 Riwayat Perkawinan dan Hubungan :

 Riwayat Pendidikan :

 Aktivitas Sosial

7. Riwayat Psikoseksual :

8. Riwayat Keluarga :

STATUS PRESENT PSIKIATRIK

TD :……….... mmHg N : ……x/mnt RR: ……… x/mnt Suhu : ……………0C
I. GAMBARAN UMUM
1. Penampilan :

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor :

3. Sikap terhadap pemeriksa :

II. MOOD DAN AFEK

 2/2

1. Mood :

2. Afek :

III. BICARA :

IV. GANGGUAN PERSEPSI :

V. PIKIRAN :

VI. SENSORIUM DAN KOGNITIF

1. Kesiangan dan Tingkat Kesadaran :

2. Orientasi :

3. Daya ingat :

4. Konsentrasi dan perhatian :

5. Kapasitas untuk membaca dan menulis :

6. Pikiran Abstrak :

7. Sumber Informasi dan Kecerdasan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :

2. Radiologi :

3. Stres Analyzer :

4. EEG :

5. Psikometrik/ Psikologites :

I. DIAGNOSA MULTI AXIAL

1. Axial I :

2. Axial II :

3. Axial III :

4. Axial IV :

II. RENCANA TINDAKAN

1. Rujuk Bagian Psikologi :

2. Psikometri :

3. Psikometri :

4. Psikofarmaka :

5. Konsul :

Dokter yang melakukan asesmen

(...........................................)
Nama & Tanda tangan