PEMERINTAH KABUPATEN No.

RM :
BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA Nama : (L/P)
RM
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN BELITUNG TIMUR Tanggal Lahir :
Jalan Raya Manggar-Gantung, Desa Padang Manggar
Belitung Timur 33472 Telp/Fax.(0719)91738 NIK :
Email:rsud.belitungtimur@gmail.com

ASESMEN AWAL MEDIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RAWAT JALAN

Tanggal Masuk :......................... Jam : ............WIB
Tanggal Selesai Asesmen :…………….. Jam : ………WIB Umum / BPJS /Asuransi
RUJUKAN
Nama dan Alamat Pengirim :
Diagnosa Rujukan :
Terapi yang Diberikan :
:
ANAMNESIS □ Auto □ Allo : ……………
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Pengobatan :

< Riwayat Alergi

STATUS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Pemeriksaan Menunjang
Laboratorium USG(pemeriksaan penunjang lainya)

Diagnosis : Rencana perawatan/pengobatan

Diagnosis banding :

DPJP