RUMAH SAKIT UMUM

SARILA HUSADA
JL. Veteran No. 41 - 43 Telepon: 0271-891538, 891194
Fax: 0271-8824230 Sragen - Kode pos 57221
RM.RI.04j Hal 1 s/d 2
PENGKAJIAN MEDIS PASIEN RAWAT INAP UROLOGI
Nama Pasien :
Tgl. Kunjungan :
Tgl. Lahir/Jenis Kel. :
No. RM :
DPJP :
Alamat :
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada) Jam Pelayanan Dokter :
Anamnesis : Autoanamnesis Alloanamnesis, dengan : .............................
Riwayat alergi Obat : Tidak Ya, sebutkan...........................................................................
Obat yang diminum saat ini :
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Pemeriksaan Fisik
Status nutrisi :
TD HR RR t TB BB Buruk Kurang Baik Lebih
(mmHg) (x/mnt) (x/mnt) (C) (cm) (kg) Nyeri
Akut Skala
Kronis
GCS E : .................... V : ...................M:......................
1. Sehat Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat
2. CM Penurunan kesadaran : .............................................
3. Normal Abnormal
4. Normal Abnormal
5. Normal Abnormal
6. Normal Abnormal
7. Normal Abnormal
8. Normal Abnormal
9. Normal Abnormal
10. Normal Abnormal
11. Normal Abnormal
12. Normal Abnormal
13. Normal Abnormal
14. Normal Abnormal
15. Normal Abnormal
16. Normal Abnormal

Asesmen Medis Rawat Inap Urologi.... 1/2