KEGAWATDARURATAN
IDENTITAS
1. Nama Pasien : ny WW
2. Umur :60thn
3. Suku/Bangsa : sunda
4. Agama :islam
5. Pendidikan :sd
6. Pekerjaan :wira swasta
7. Alamat :cibereum Rt 03/ rw 04
8. Biaya :bpjs
KELUHAN UTAMA
1. Keluha Utama : nyeri dada seperti tertusuk jarum , sesak nafas, dan batuk berdahak
ww
= perempuan
= Laki- laki
= pasien
Irama=terartur , HR=
100x/m, depresi segmen
ST segmen atau
mendatarnya gelombang T
j. Lain-lain :
6. Disability
a. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen Sopor Koma
b. Gelisah : Ya Tidak
c. GCS :15 (E :4 V :5 M : 6)
d. Refleks Cahaya : +/+
e. Pupil : Anisokor x Isokor Diameter:2/2
f. Kejang : Ya x Tidak
g. Hemiparese / Plegia x Tidak Ya (Ekstremitas kiri / kanan), tetraplegi
h. Refleks Fisiologis : Patella Tricep Bicep
i. Refleks Patologis : Babinsky Oppenheim Schaefer
Meningeal Sign : Kaku Kuduk Brudzinsky Kernig
Lain – lain :
j. Keluhan Pusing / Nyeri Kepala : Ya x Tidak
8. Exposure
Bone dan Integumen
a. Pergerakan sendi : x Bebas Terbatas
b. Kekuatan Otot : 5 5
c. Kelainan Ekstremitas : 5 5 Ya Tidak
d. Kelianan Tulang Belakang : Ya Tidak
- Frankel :
e. Fraktur : Ya x Tidak
- Jenis :
f. Traksi : Ya x Tidak
- Jenis :
- Beban :
- Lama Pemasangan :
g. Penggunaan Spalk/Gips : Ya x Tidak
h. Keluhan Nyeri : Ya x Tidak
i. Sirkulasi Perifer :
j. Kompartemen Syndrome : Ya x Tidak
k. Kulit : Ikterik Sianosis x Kemerahan Hiperpigmentasi
l. Turgor: x Baik Kurang Jelek
m. Luka Operasi : Ada x Tidak
Tanggal Operasi :
n. Jenis Operasi :
o. Lokasi :
Keadaan :
Drain : Ada x Tidak
Jumlah :
Warna :
Kondisi Area Sekitar Inserasi :
p. ROM :
q. Pitting Edem : +/- Grade :
r. Eksoriasis : Ya x Tidak
s. Urtikaria : Ya x Tidak
t. Lain-lain :
9. Sistem Endokrin
a. Pembesaran Thyroid : Ya x Tidak
b. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Ya x Tidak
c. Hipoglikemia : Ya x Tidak
d. Hiperglikemia : Ya x Tidak
e. Lain-Lain, Jelaskan :
Laboratorium :
Keterangan
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak Berisiko 0-24 Perawatan Dasar
Risiko Rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
ANALISA DATA
TANGGAL : 10/04/2021
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Adanya secret pada jalan napas
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologis
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Kontraktilitas jantung
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik
INTERVENSI KEPERAWATAN
Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek riwayat alergi
3. Pilih analgesik yang di perlukan
4. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
5. Monitor vital sing sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
6. Berikan analgesi tepat waktu
7. Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan
gejala
D 0008 1) Evaluasi adanya nyeri dada 1. ttv dalam keadaan normal
Penurunan curah jantung (intensitas,lokasi, durasi) diharapkan irama jantung kembali
2) Monitor status kardiovaskuler stabil.
3) Monitor status pernafasan yang 2. Gambaran ekg menujukan hasil
Kriteria Hasil: menandakan gagal jantung normal
1. Tanda Vital dalam rentang normal 4) Monitor balance cairan 3. Moniotirong balance cairan dan ttv
(Tekanan darah, Nadi, respirasi) 5) Monitor adanya perubahan tekanan darah untuk monitoring hemodinamik
2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak 6) Atur periode latihan dan istirahat untuk pasien
ada kelelahan menghindari kelelahan
3. Tidak ada edema paru, perifer, dan 7) Monitor toleransi aktivitas pasien
tidak ada asites 8) Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
4. Tidak ada penurunan kesadaran dan ortopneu
5. Agd dalam batas normal 9) Anjurkan untuk menurunkan stress Vital
6. Warna kulit normal: tidak sianosis Sign
atau pucat Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Monitor pernafasan saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
3. Monitor TD, nadi, RR,
4. Monitor jumlah dan irama jantung
5. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
6. Monitor pola pernapasan abnormal
7. Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
D0056 1. Observasi adanya pembatasan klien 1. Pasien bisa beraktivitas ,tanpa
Intoleransi aktivitas dalam melakukan aktivitas bantuan dari perawat (mandiri)
2. Kaji adanya factor yang menyebabkan
Kriteria Hasil : kelelahan
1. Berpartisipasi dalam aktivitas 3. Monitor nutrisi dan sumber energi
fisik tanpa disertai peningkatan yang adekuat
tekanan darah, nadi dan RR 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan
2. Mampu melakukan aktivitas fisik dan emosi secara berlebihan
sehari hari (ADLs) 5. Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas
6. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien Activity Therapy
7. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
8. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
9. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
aktivitasseperti kursi roda, dll
10. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
11. Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan di waktu luang
12. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
13. Monitor respon fisik, emoi, social dan
spiritual
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No.
Hari/Tgl/Shift Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DK
selasa /10/04/21 14:00 1. Mengatur posisi semi fowler 21:00 S :pasien mengatakan nafasnya terasa sesak,
2. Mengajarkan teknik nafas dalam dengan batuk masih ada
meminta klien menarik nafas melalui hidung O : pasien tampak sesak, sianosis(-)
tahan dan mengelu melalui mulut sianosis(-) ronki (+)
3. Memberikan O2 dengan nasal kanul Pasien terpasang O2 nasal kanul Ttv Td
4. Mengkaji stastus pernafasan :130/80 N : 100S : 36.5°C RR : 28 O2 : 4L
5. Memonitor TTV A : bersihan jalan nafas tidak efektif
P : Implementasi di lanjutkan
Mengajarka teknik nafas dan batuk efektif
dalam, Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian bronkodilator
14:00
1. Melakukan pengkajian skala nyeri 21:00
2. Mengajarkan teknik nafas dalam dengan S : pasien mengatakan nyeri di daerah dada
meminta klien menarik nafas melalui hidung seperti tertusuk tusuk jarum
tahan dan mengelu melalui mulut
3. Kolaborasi pemberian O2 O : pasien, tampak menunjukkan bagian
4. Memonitor Ttv nyeri skala nyeri 4-5 pasien tampak meringis
5. Mengontrol lingkungan yang dapat Ttv Td :130/80 N : 100 S : 36.5°C RR : 28
mempengaruhi nyeri O2 : 4L
6. Meningkatkan istirahat seperti mengurangi A : Nyeri akut
kunjungan, memberikan ruangan yang P : Implementasi di lanjutkan
nyaman -kolaborasi dengan dokter untuk terapi anti
analgesik