FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEGAWATDARURATAN

Tanggal MRS :10-04-21 Jam Masuk :15:00

Tanggal Pengkajian :10-04-21 No. RM :131157
Jam Pengkajian :15:00 Diagnosa Masuk :
NON-ST SEGMEN ELEVATION MYOCARD INFARCTION (N-
STEMI)
Hari Rawat Ke : ke 1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : ny WW
2. Umur :60thn
3. Suku/Bangsa : sunda
4. Agama :islam
5. Pendidikan :sd
6. Pekerjaan :wira swasta
7. Alamat :cibereum Rt 03/ rw 04
8. Biaya :bpjs

KELUHAN UTAMA
1. Keluha Utama : nyeri dada seperti tertusuk jarum , sesak nafas, dan batuk berdahak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang (Termasuk untuk trauma : MOI) :
pada saat di anamnesa tgl 10/04/21 pasien mengatakan Nyeri dada sebelah kiri seperti tertusuk jarum , batuk berdahak, , keluhan dirasakan
sejak pagi pkl 07:00 dan yeri makin berat di rasakan di sertai sesak napas

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah Dirawat : Ya Tidak x Kapan : Diagnosa :
2. Riwayat Penyakit Kr onik Dan Menular : Ya xTidak Jenis :
Riwayat Kontrol :
Riwayat Penggunaan Obat :
3. Riwayat Alergi :
Obat Ya Tidak Jenis :
Makanan Ya Tidak Jenis :
Lain-Lain Ya Tidak Jenis :
4. Riwayat Operasi : Ya Tidak
- Kapan :
- Jenis Operasi :
5. Lain-Lain :
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya x Tidak
- Jenis :
- Genogram :
P L
:

ww

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku Sebelum Sakit Yang Mempengaruhi Kesehatan : Masalah Keperawatan :
Alkohol Ya x Tidak Bersihan jalan nafas tidak
Keterangan efektif
Merokok x Ya Tidak Nyeri akut
Keterangan
Penurunanan curah jantung
Obat Ya x Tidak
Intoleransi aktivitas
Keterangan
Olah Raga Ya x Tidak
Keterangan

OBSERVASI DAN PEMERIKASAAN FISIK

1. Triage Biru Merah Hijau x Kuning
2. Tanda-Tanda Vital Penurunan curah jantung
S:36,6c N :65x/m T :110/70 Masalah Keperawatan :
RR : 26x/m BB : 54kg Bersihan jalan nafas tidak
3. Airway dan C Spine Control / Immobilization efektif
a. Jalan Nafas, bebas x Ya Tidak Nyeri akut
b. Obstruksi / Sumbatan Tidak x Sebagian Total
Penurunanan curah jantung
c. Benda Asing x Tidak Padat Cair
Intoleransi aktivitas
Berupa :
d. Mulut , terkatup x Tidak Ya
e. Alat bantu jalan nafas x Tidak Ya
f. Batuk : x Produktif Tidak Produktif
Sekret: ada Konsistensi :
Warna: putih Bau :
4. Breathing
a. Normal x Ya Tidak
b. Keluhan , sesak Ya Tidak Nyeri saat nafas Orthopnea
Waktu Istirahat Aktivitas
c. RR :
d. Pergerakan Dada Simetris Asimetris Masalah Keperawatan :
e. Otot Bantu Nafas Ya Tida Bersihan jalan nafas tidak
Jenis : efektif
f. Irama Nafas : Teratur Tidak Teratur
g. Pola Nafas : Dispnoe Kusmaul Chyne Stokes Biot
h. Suara Nafas : Vesikuler Bronko Vesikuler Nyeri akut
Ronki Wheezing Crackles Penurunanan curah jantung
i. Pernafasan Cuping Hidung Ya Tidak Intoleransi aktivitas
j. Suara Perkusi Paru Sonor Hipersonor Redup
k. Lain-lain :
5. Circulation
a. Nadi Karotis x Teraba Tidak
Nadi Perifer x Kuat Lemah Tidak Teraba
Perdarahan % EBV ( cc) Lokasi
b. Keluhan Nyeri Dada x Ya Tidak
Karakteristik Nyeri Tertindih Tercekik Terbakar x Lainnya,
Jelaskan
P : nyeri dada sampai mengganggu tidur Masalah Keperawatan :
Q : nyeri seperti ditusuk jarum Bersihan jalan nafas tidak
R : nyeri dada menyebar kepunggung
efektif
S : skala nyeri 4-5
T : nyeri terasa tiba tiba
c. Irama Jantung : x Reguler Ireguler
Nyeri akut
d. Suara Jantung : x Normal (S1/S2 Tunggal) Murmur
Penurunanan curah jantung
Gallop Lain-Lain
Intoleransi aktivitas
e. Ictus Cordis :
f. CRT : 3 detik
g. Turgor : Normal Turun/lambat kembali
h. Akral x Hangat Kering Merah Basah Pucat Dingin
i. Intepretasi EKG :

Irama=terartur , HR=
100x/m, depresi segmen
ST segmen atau
mendatarnya gelombang T

j. Lain-lain :
6. Disability
a. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen Sopor Koma
b. Gelisah : Ya Tidak
c. GCS :15 (E :4 , V :5 , M : 6)
d. Refleks Cahaya :+ / +
e. Pupil : Anisokor x Isokor Diameter: /
f. Kejang : Ya x Tidak
g. Hemiparese / Plegia x Tidak Ya (Ekstremitas kiri / kanan), tetraplegi
h. Refleks Fisiologis : Patella Tricep Bicep
i. Refleks Patologis : Babinsky Oppenheim Schaefer
Meningeal Sign : Kaku Kuduk Brudzinsky Kernig
Lain – lain :
j. Keluhan Pusing / Nyeri Kepala : Ya x Tidak
P : Masalah Keperawatan :
Q : Bersihan jalan nafas tidak
R : efektif
S :
T :
k. Tanda PTIK Muntah Proyektil NyeriNyeri akut
Kepala Hebat, Lain :
l. Curiga Fraktur Cervikal Jejas atas Klavikula Penurunanan
Multiple Trauma,curah
Lain jantung
:
m. Tanda Fraktur Basis Cranii Intoleransi aktivitas
Blood Rinorhe Blood Otorhe
Brill Hematoma Batle Sign
n. Lain-lain :
7. Eliminasi
Uri Masalah Keperawatan :
a. Normal : x Ya Tidak Bersihan jalan nafas tidak
b. Keluhan Kencing : Ada Tidak efektif
Bila ada, jelaskan
Nyeri akut
Penurunanan curah jantung
Intoleransi aktivitas
 c. Kemampuan berkemih:
x Spontan Alat bantu, sebutkan
Jenis :
Ukuran :
Hari Ke- :
d. Produksi Urine :700 ml/jm
Warna : kuning
Bau :
e. Kandung kemih Membesar : Ya x Tidak
Nyeri Tekan : Ya x Tidak
Alvi
a. Normal : x Ya Tidak
b. Mulut : x Bersih Kotor Berbau
c. Membran Mukosa : x Lembab Kering Stomatitis
d. Tenggorokan : Sakit Menelan Kesulitan Menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan
e. Abdomen : Tegang Kembung Asites, Lingkar Abdomen :
Cm
Nyeri Tekan : Ya x Tidak
f. Peristaltik : 14x/menit Suara Bising Usus Hipoaktif
Hiperaktif
g. BAB 2x x/hari Terakhir Tanggal :
h. Keluhan BAB, jelaskan :

8. Exposure
Bone dan Integumen
a. Pergerakan sendi : x Bebas Terbatas
b. Kekuatan Otot : 5 5
c. Kelainan Ekstremitas : 5 5 Ya Tidak
d. Kelianan Tulang Belakang : Ya Tidak
- Frankel :
e. Fraktur : Ya x Tidak
- Jenis :
f. Traksi : Ya x Tidak
- Jenis :
- Beban :
- Lama Pemasangan :
g. Penggunaan Spalk/Gips : Ya x Tidak
h. Keluhan Nyeri : Ya x Tidak
P :
Masalah Keperawatan :
Q : R :
S :
Bersihan jalan nafas tidak
T : efektif
i. Sirkulasi Perifer :
j. Kompartemen Syndrome : Ya x Tidak Nyeri akut
k. Kulit : Ikterik Sianosis x Kemerahan Hiperpigmentasi
l. Turgor: x Baik Kurang Jelek Penurunanan curah jantung
m. Luka Operasi : Ada x Tidak Intoleransi aktivitas
Tanggal Operasi :
Jenis Operasi :
Lokasi :
 Keadaan :
Drain : Ada x Tidak
Jumlah :
Warna :
Kondisi Area Sekitar Inserasi :
n. ROM :
o. Pitting Edem : +/- Grade :
p. Eksoriasis : Ya x Tidak
q. Urtikaria : Ya x Tidak
r. Lain-lain :

9. Sistem Endokrin
Masalah Keperawatan :
a. Pembesaran Thyroid : Ya x Tidak
Polanafas tidak efektif
b. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Ya x Tidak
c. Hipoglikemia : Ya x Tidak Nyeri akut
d. Hiperglikemia : Ya x Tidak Penurunanan curah
e. Lain-Lain, Jelaskan : jantung
Intoleransi aktivitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

Laboratorium :

H2tl,,gds, tropoin I, propilipd lengkap

1. EKG : rate 100x/m ST elevasi II, III, avf

2. R-Torax : CTR 6o2, SgAoN - SPoN cw xpy downal, infiltra (+)
3. Echo : EF 69, terpoliretra ringan inferoseptal. Mr mild TR mild -modirate
 TERAPI

Invd Nacl 500cc 14 tpm makro

Ddiviti 1x0,5cc/sc
Aspilet 1x80mh
Cpg 1x75mg
Simvastatin 20mg 0-0-1
Laxadyn syr 15cc 0-0-1
Diazepam 5mg tb 0-0-1

DATA TAMBAHAN LAIN

Jakarta,

( )
PEMERIKSAAN RISIKO JATUH

Pemeriksaan Risiko Jatuh Morse

Skor Kesimpulan
Faktor Risiko Skala Poin / Masalah
Pasien
Ya, dalam 3 bulan terakhir 25
Riwayat Jatuh
Tidak 0 0
Diagnosa Sekunder Ya 15 15
( diagnose medis) Tidak 0
Perabot 30
Tongkat/ Alat Penopang 15
Alat Bantu
Tidak Ada/ Kursi Roda/ Perawat/ 0
Tirah Baring 0
Terpasang Infus/ Ya 20 20
Terapi Intravena Tidak 0
Terganggu/ Kerusakan 20
Gaya Berjalan Kelemahan 10
Normal/ Tirah Baring/ Imobilisasi 0 0
Sering lupa akan keterbatasan yang
dimiliki/ tidak konsisten dengan 15
Status Mental perintah
Orientasi baik terhadap kemampuan 0
diri sendiri 0
Catatan Total 35 Resiko rendah

Keterangan
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak Berisiko 0-24 Perawatan Dasar
Risiko Rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi  51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
 ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

10/04/2021 Ds : pasien mengatakan nafasnya Bersihan jalan nafas Adanya secret pada jalan
terasa sesak saat beraktifitas, tidak efektif napas
Pasien mengatakan batuk
berdahak sejak kemarin ,

Do : pasien terlihat sesak , tidak

tampak tarikan dinding dada
pasien terpasang O2 4 liter
RR 26x/menit
Td : 110/74 mmHg
Nadi : 100x/menit
Suhu : 36,6 °c
Rr : 26 x/menit
SPO2 : 90%
Bb : 54kg
10/04/2021 Ds : pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen cidera biologis
pada daerah dada seperti tertusuk
jarum

Do : pasien terlihat menunjukkan

bagian nyeri (dada) , skala nyeri
4-5 terlihat pasien tampak
meringis
Td : 110/74 mmHg
Nadi : 100x/menit Suhu : 36,6 °c
Rr : 26 x/menit
SPO2 : 90%
Bb : 54kg
10/04/2021 Ds : pasien berkata nyeri dada Penurunan curah Kontraktilitas jantung
seperti tertusuk jarum jantung

Do : pasien terlihat menunjukkan

bagian dada yang nyeri
Pasien terlihat meringis Skala
nyeri 4-5,crt 3 detik,pasien
terpasang monitor jantung
Td : 110/74 mmHg
Nadi :100x/menit
Suhu : 36,6 °c
Rr : 26 x/menit
SPO2 90%
BB:54kg
Dengan hasil ekg menunjukan
adanya gambaran non st elevasi
10/04/2021 Do : pasien mengatakan badanya Intoleransi aktifitas Kelemahan fisik
terasa lemas,
pasien mengatakan aktifitas di
bantu oleh perawat

Ds : pasien terlihat lemas , pasien

terlihat terbaring di tempat tidur
Klien aktifitas tampak di bantu
oleh perawat Klien terpasang
infus nacl 0,9% 14tpm
Klien terpasang monitor jantung
Klien terpasang kateter
Td : 110/74 mmHg
Nadi : 100x/menit
Suhu : 36,6 °c , spo2 90%
Rr : 26 x/menit
Bb : 54kg
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL : 10/04/2021

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Adanya secret pada jalan napas
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologis
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Kontraktilitas jantung
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik
 INTERVENSI KEPERAWATAN
HARI/ DIAGNOSA KEP
WAKTU
TGL (Tujuan Dan Kriteria Hasil)
10/04/2021 14:00 Bersihan jalan nafas tidak efektif
Kriteria hasil
1. Mendemonstrasikan batuk efektif,
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu ( mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
hambatan untuk bernapas)
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
3. Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
NOC
Nyeri Akut
Kriteria Hasil
1. Mampu mengontol nyeri
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang denganmenggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu mengenal nyeri
4. Mengatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal
INTERVENSI RASIONAL
1. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk 1. pasien bisa bernafas dengan
memfasilitasi suction nasotrakeal baik tanpa adanya sumbatan
2. Anjurkan pasien untuk istirahat jalan nafas
3. Monitor status oksigen pasien Airway
4. Monitor respirasi dan status O2
Manajemen
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi dgn posisi semifowler
3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
6. Berikan bronkodilator bila perlu
7. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
9. Monitor respirasi dan status O2
10. Ajarkan pasien batuk efektif
NIC 1. Dengan mengajarkan tehnik
napas dalam , harapannya
1. Lakukan pengkajian nyeri secara rasanyeri bisa beransur
komprehensif termasuk lokasi, menghilang
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas 2. Menciptakan ruangan dan
dan faktor presipitasi lingkungan yang aman agar
2. Observasi reaksi non verbal dari ketidak pasien bisa istirahat dengan
nyamanan tenang.
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untukmengetahui pengalaman nyeri
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respone
nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
lain

Administration
Penurunan curah jantung
Kriteria Hasil:
1. Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak
ada kelelahan
3. Tidak ada edema paru, perifer, dan
tidak ada asites
4. Tidak ada penurunan kesadaran
5. Agd dalam batas normal
6. Warna kulit normal: tidak sianosis
atau pucat
Monitoring
7. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
8. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
9. Tingkatkan istirahat
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek riwayat alergi
3. Pilih analgesik yang di perlukan
4. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
5. Monitor vital sing sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
6. Berikan analgesi tepat waktu
7. Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan
gejala
1) Evaluasi adanya nyeri dada 1. ttv dalam keadaan normal
(intensitas,lokasi, durasi) diharapkan irama jantung kembali
2) Monitor status kardiovaskuler stabil.
3) Monitor status pernafasan yang 2. Gambaran ekg menujukan hasil
menandakan gagal jantung normal
4) Monitor balance cairan 3. Moniotirong balance cairan dan ttv
5) Monitor adanya perubahan tekanan darah untuk monitoring hemodinamik
6) Atur periode latihan dan istirahat untuk pasien
menghindari kelelahan
7) Monitor toleransi aktivitas pasien
8) Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
dan ortopneu
9) Anjurkan untuk menurunkan stress Vital
Sign
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Monitor pernafasan saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
3. Monitor TD, nadi, RR,
4. Monitor jumlah dan irama jantung
5. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
6. Monitor pola pernapasan abnormal
7. Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
Intoleransi aktivitas
Kriteria Hasil :
1. Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
2. Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs)
1. Observasi adanya pembatasan klien 1. Pasien bisa beraktivitas ,tanpa
dalam melakukan aktivitas bantuan dari perawat (mandiri)
2. Kaji adanya factor yang menyebabkan
kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energi
yang adekuat
4. Monitor pasien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan
5. Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas
6. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien Activity Therapy
7. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
8. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
9. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
aktivitasseperti kursi roda, dll
10. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
11. Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan di waktu luang
12. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
13. Monitor respon fisik, emoi, social dan
spiritual
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No.
Hari/Tgl/Shift Jam Implementasi
DK
selasa /10/04/21 14:00 1. Mengatur posisi semi fowler
2. Mengajarkan teknik nafas dalam dengan
meminta klien menarik nafas melalui hidung
tahan dan mengelu melalui mulut
3. Memberikan O2 dengan nasal kanul
4. Mengkaji stastus pernafasan
5. Memonitor TTV
14:00
1. Melakukan pengkajian skala nyeri
2. Mengajarkan teknik nafas dalam dengan
meminta klien menarik nafas melalui hidung
tahan dan mengelu melalui mulut
3. Kolaborasi pemberian O2
4. Memonitor Ttv
5. Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
6. Meningkatkan istirahat seperti mengurangi
kunjungan, memberikan ruangan yang
nyaman
14;00
1. Mengobservasi adanya pembatasan klien
saat melakukan aktivitas
2. Mengatur posisikan semi fowler
3. Membantu pasien dalam aktivitasnya
4. Membantu pasien untuk memenuhi
nutrisinya
Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
21:00 S :pasien mengatakan nafasnya terasa sesak,
batuk masih ada
O : pasien tampak sesak, sianosis(-)
sianosis(-) ronki (+)
Pasien terpasang O2 nasal kanul Ttv Td
:130/80 N : 100S : 36.5°C RR : 28 O2 : 4L
A : bersihan jalan nafas tidak efektif
P : Implementasi di lanjutkan
Mengajarka teknik nafas dan batuk efektif
dalam, Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian bronkodilator
21:00
S : pasien mengatakan nyeri di daerah dada
seperti tertusuk tusuk jarum
O : pasien, tampak menunjukkan bagian
nyeri skala nyeri 4-5 pasien tampak meringis
Ttv Td :130/80 N : 100 S : 36.5°C RR : 28
O2 : 4L
A : Nyeri akut
P : Implementasi di lanjutkan
-kolaborasi dengan dokter untuk terapi anti
analgesik
21;00
S : pasien mengatakan badanya terasa lemas
pasien mengatakan aktifitas di bantu oleh
perawat
O : pasien terlihat terbaring di tempat tidur
aktifitas di bantu oleh perawat
Ttv Td :130/80 N : 70 S : 36.5°C RR : 28
O2 : 4L
A : Intoleransi aktifitas
P : Implementasi di lanjutkan
mewaslap pasien