FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN
KEGAWATDARURATAN

Tanggal MRS 05-04-21 Jam Masuk :05/04/21

Tanggal Pengkajian :05-04-21 No. RM :13-92-59
Jam Pengkajian :07:00 Diagnosa Masuk :
KEJANG DEMAM
Hari Rawat Ke :ke 1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : anak A
2. Umur : 4 thn
3. Suku/Bangsa :sunda
4. Agama :islam
5. Pendidikan :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :kp babakan haji saih tr/rw 01/0011
8. Biaya :bpjs

KELUHAN UTAMA:
Ibu pasien mengeluhkan An.A demam tinggi sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit,
An.A mengalami kejang 1 kali yang berlangsung sekitar 5 menit.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 5 april 2021 pukul 07.00 WIB
ibu pasien mengatakan anaknya demam, tidak mau makan, anak batuk sejak 2 hari yang lalu.
Ibu mengatakan cemas akan kondisi anaknya saat ini. Ibu mengatakan ini kejang pertama kali, Ibu
mengatakan anaknya kejang 1 kali (±5 menit) pada saat kejang badan anak kaku dan tidak sadar,
lalu saat kejang berhenti anak sadar kembali. Ibu mengatakan anak rewel dan gelisah, ibu mengatakan
tidak memahami tentang penyakit anaknya secara medis

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah Dirawat : Ya Tidak x Kapan Diagnosa :
2. Riwayat Penyakit Kr onik Dan Menular : Ya Tidak x Jenis :
Riwayat Kontrol :
Riwayat PenggunaanObat :
3. Riwayat Alergi :
Obat Ya Tidak Jenis :
Makanan Ya Tidak Jenis :
Lain-Lain Ya Tidak Jenis :
4. Riwayat Operasi : Ya Tidak
- Kapan :
- Jenis Operasi :
5. Lain-Lain :
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya x Tidak
- Jenis :
- Genogram :

L ket =

Ibu =

Ayah =
A
Pasien =

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku Sebelum Sakit Yang Mempengaruhi Kesehatan :
Alkohol Ya x Tidak
Keterangan
Merokok Ya x Tidak
Keterangan
Obat Ya x Tidak
Keterangan
Olah Raga Ya x Tidak
Keterangan

OBSERVASI DAN PEMERIKASAAN FISIK

1. Triage Biru Merah Hijau xKuning
2. Tanda-Tanda Vital Masalah
S: 39 0cN :132 RR : 35 BB :19 kg Keperawatan :
3. Airway dan C Spine Control / Immobilization hipertermi
a. Jalan Nafas, bebas x Ya Tidak
b. Obstruksi / Sumbatan x Tidak Sebagian Total
c. Benda Asing x Tidak Padat Cair
Berupa :
d. Mulut , terkatup xTidak Ya
e. Alat bantu jalan nafas xTidak Ya
f. Batuk : Produktif Tidak Produktif
Sekret: Konsistensi :
Warna: Bau :
4. Breathing
a. Normal x Ya Tidak
b. Keluhan , sesak Ya x Tidak Nyeri saat nafas Orthopnea
Waktu Istirahat Aktivitas
c. RR : 35x/m
x
d. Pergerakan Dada x Simetris Asimetris
e. Otot Bantu Nafas Ya x Tida
Jenis :
f. Irama Nafas : x Teratur Tidak Teratur
g. Pola Nafas : Dispnoe Kusmaul Chyne Stokes Biot
h. Suara Nafas : x Vesikuler Bronko Vesikuler
Ronki Wheezing Crackles
i. Pernafasan Cuping Hidung Ya x Tidak
j. Suara Perkusi Paru x Sonor Hipersonor Redup
k. Lain-lain :
5. Circulation
a. Nadi Karotis x Teraba Tidak
Nadi Perifer xKuat Lemah Tidak Teraba
Perdarahan % EBV ( cc) Lokasi
b. Keluhan Nyeri Dada Ya x Tidak
Karakteristik Nyeri TertindihTercekik Terbakar Lainnya,
Jelaskan
P
Q
R
S
T
c. Irama Jantung : x Reguler Ireguler
d. Suara Jantung : x Normal (S1/S2 Tunggal) Murmur
Gallop Lain-Lain
e. Ictus Cordis :
f. CRT : 3 detik
g. Turgor : Normal Turun/lambat kembali
h. Akral x Hangat Kering Merah Basah Pucat Dingin
i. Intepretasi EKG :
EKG dalam batas Normal

j. Lain-lain :
6. Disability
a. Kesadaran : Composmentis xApatis Somnolen Sopor Koma
b. Gelisah : Ya Tidak
c. GCS : (E :3 V : 4, M : 4 )
d. Refleks Cahaya = +/+
e. Pupil : Anisokor xIsokor Diameter: 2/2
f. Kejang : x Ya Tidak
g. Hemiparese / Plegia x Tidak Ya (Ekstremitas kiri / kanan), tetraplegi
h. Refleks Fisiologis : Patella Tricep Bicep
i. Refleks Patologis : Babinsky Oppenheim Schaefer
Meningeal Sign : Kaku Kuduk Brudzinsky Kernig
Lain – lain :
j. Keluhan Pusing / Nyeri Kepala : Ya xTidak
P
Q :
R :
S :
T :
k. Tanda PTIK Muntah Proyektil Nyeri Kepala Hebat, Lain :
l. Curiga Fraktur Cervikal Jejas atas Klavikula Multiple Trauma, Lain :
m. Tanda Fraktur Basis Cranii
Blood Rinorhe Blood Otorhe
Brill Hematoma Batle Sign
n. Lain-lain :
7. Eliminas
Uri
a. Normal : x Ya Tidak
b. Keluhan Kencing : Ada x Tidak
Bila ada, jelaskan
 c. Kemampuan berkemih:
x Spontan Alat bantu, sebutkan
Jenis :kuning jernih
Ukuran :280cc/7 jam
Hari Ke- :ke 1
d. Produksi Urine :40 ml/jm
Warna : kuning jernih
Bau : ya
e. Kandung kemih Membesar : Ya x Tidak
Nyeri Tekan : Ya x Tidak
Alvi
a. Normal : x Ya Tidak
b. Mulut : x Bersih Kotor Berbau
c. Membran Mukosa : Lembab x Kering Stomatitis
d. Tenggorokan : Sakit Menelan x Kesulitan Menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan
e. Abdomen : Tegang Kembung Asites, Lingkar Abdomen :
Cm
Nyeri Tekan : Ya x Tidak
f. Peristaltik : x/menit Suara Bising Usus Hipoaktif
Hiperaktif
g. BAB : 3 x/hari Terakhir Tanggal :
h. Keluhan BAB, jelaskan x :tidak

8. Exposure
Bone dan Integumen
a. Pergerakan sendi : x Bebas Terbatas
b. Kekuatan Otot :
5 5
5 5

c. Kelainan Ekstremitas : Ya Tidak

d. Kelianan Tulang Belakang : Ya Tidak
- Frankel :
e. Fraktur : Ya x Tidak
- Jenis :
f. Traksi : Ya x Tidak
- Jenis :
- Beban :
- Lama Pemasangan :
g. Penggunaan Spalk/Gips : Ya x Tidak
h. Keluhan Nyeri : Ya x Tidak
P
Q
R
S :
T :
i. Sirkulasi Perifer :
j. Kompartemen Syndrome : Ya x Tidak
k. Kulit : Ikterik Sianosis x Kemerahan Hiperpigmentasi
l. Turgor: x Baik Kurang Jelek
m. Luka Operasi : Ada x Tidak
Tanggal Operasi :
n. Jenis Operasi :
o. Lokasi :
 Keadaan :
Drain : Ada x Tidak
Jumlah :
Warna :
Kondisi Area Sekitar Inserasi :
p. ROM :
q. Pitting Edem : Grade :
r. Eksoriasis : Ya x Tidak
s. Urtikaria : Ya x Tidak
t. Lain-lain :

9. Sistem Endokrin
a. Pembesaran Thyroid : Ya xTidak
b. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Ya xTidak
c. Hipoglikemia : Ya xTidak PEMERIKSAAN
d. Hiperglikemia : Ya xTidak PENUNJANG
e. Lain-Lain, Jelaskan : (Laboratorium, Radiologi,
EKG, USG, dll)

Hematologi Rutin
Hb=10,3 ht=30 leko=6500 trombo=185 eritro=3,4

RO thorax
Kesan= Gambaran broncopnemonia
Besar cor Normal

CT scan kepala tanpa kontras

TERAPI

infus D5 ¼ NS 1000cc /24 jam : fungsi fedehidrasi dan penyimpanan glikogen

Injeksi Ceftriaxone 3 x 500 mg : fungsi golongan antibiotic, untuk membunuh berbagai macam infeksi.
Injeksi phenitoin 2 x 150 mg : fungsi mengurangi kejang
Paracetmol 2 x90 mg : fungsi untuk mengurangi demam

DATA TAMBAHAN LAIN

Jakarta,

( )
PEMERIKSAAN RISIKO JATUH

Pemeriksaan Risiko Jatuh Morse

Skor Kesimpulan
Faktor Risiko Skala Poin / Masalah
Pasien
Ya, dalam 3 bulan terakhir 25
Riwayat Jatuh Tidak 0 0
Diagnosa Sekunder Ya 15
( diagnose medis) Tidak 0 0
Perabot 30
Tongkat/ Alat Penopang 15
Alat Bantu Tidak Ada/ Kursi Roda/ Perawat/ 0
Tirah Baring 0
Terpasang Infus/ Ya 20 20
Terapi Intravena Tidak 0
Terganggu/ Kerusakan 20 20
Gaya Berjalan Kelemahan 10
Normal/ Tirah Baring/ Imobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki/ tidak konsisten dengan 15
Status Mental perintah
Orientasi baik terhadap kemampuan
diri sendiri 0
Catatan Total 55 Resiko tinggi

Keterangan
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak Berisiko 0-24 Perawatan Dasar
Risiko Rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi  51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
 ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

5/4/21 DS: Peningkatan laju hipertermi
ibu pasien mengatakan demam metabolisme
anaknya naik turun
Ibu mengatakan anak rewel dan
gelisah

DO:
Anak tampak gelisah dan rewel
Nadi: 132 x/ menit
Suhu: 390C, pernafasan 35
x/menit

DS: Kegagalan mekanisme Kekurangan volume

ibu pasien mengatakan demam regulasi cairan
anaknya naik turun
ibu mengatakan anak sering haus
DO:
tonsil hiperemis ,mata tampak
cekung, Membrane mukosa bibir
tampak kering ,
BB: 19 kg,
BB sehat 20 kg
Suhu: 390C, pernafasan
35x/menit, nadi 132x/i
DS: Kurang informasi Defesiensi pengetahuan
Ibu pasien mengatakan cemas
akan kondisi anaknya saat ini
Ibu pasien mengatakan tidak
mengerti tentang kondisi sakit
anak secara medis

DO:
Ibu pasien tampak cemas dan
gelisah
Ibu pasien tampak antusias
mendengarkan penjelasan dari
perawat tentang kondisi sakit
anaknya
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL : 05/04/2021

1. D0130 Hipertermi berhubungan dengan Peningkatan laju metabolisme

2. D0036 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kegagalan mekanisme regulasi
3. D0111 Defesiensi pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSA KEP

WAKTU
TGL (Tujuan Dan Kriteria Hasil)
D0130
Hipertermi berhubungan dengan
Peningkatan laju metabolisme
Termoregulasi Kriteria hasil :
1. Merasa merinding saat dingin
2. Berkeringat saat panas
3. Tingkat pernapasan
4. Melaporkan kenyamanan suhu,
Perubahan warna kulit
INTERVENSI
Perawatan demam
1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainya
2. Monitor warna kulit dan suhu
3. Monitor asupan dan keluaran, sadari
perubahan kehilangan cairan yang tak di
rasakan
4. Beri obat atau cairan IV
5. Tutup pasien dengan selimut atau pakaian
ringan
6. Dorong konsumsi cairan
7. Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan
aktivitas jika di perlukan
8. Berikan oksigen yang sesuai
9. Tingkatkan sirkulasi udara
10. Mandikan pasien dengan spon hangat
dengan hati-hati.
Pengaturan suhu
1. monitor suhu paling tidak setiap 2 jam
sesuai kebutuhan
2. monitor dan laporkan adanya tanda
gejala hipotermia dan hipertermia
3. tingkatka intake cairan dan nutrisi
adekuat
4. berikan pengobatan antipiretik sesuai
kebutuhan.
RASIONAL
1. Agar keluarga pasien mengetahui
tentang gejala kejang demam
2. Untuk mempertahankan suhu
tubuh normal
3. Kompres pada lipatan tubuh dapat
menurunkan suhu, dan
mengurangi penguapan
4. Kejang dapat terjadi sebagai akibat
dari iritasi serebral, hipoksia, atau
peningkatan TIK
5. Suhu 38,9oC menunjukkan proses
penyakit infeksiusakut demam
yang kembali normal
6. Apabila akral dingin menandakan
hipotensi
7. jika warna kulit biru menandakan
sianosis
8. Digunakan untuk mengurangi
demam dengan aksi sentral nya
pada hipotalamus.

Manajemen pengobatan
1. Tentukan obat apa yang di
perlukan, dan kelola menurut
resep dan/atau protokol
2. Monitor efektivitas cara
pemberian obat yang sesuai.

Manajemen kejang
1. Pertahankan jalan nafas
2. Balikkan badan pasien ke satu sisi
3. Longgarkan pakaian
 4. Tetap disisi pasien selama kejang
5. Catat lama kejang Monitor tingkat obat-
obatan anti epilepsi dengan benar
D0036 Manajemen cairan 1. pasien tetap terpenuhi kebutuhan
Kekurangan volume cairan berhubungan 1. Timbang BB setiap hari dan monitor status cairan dalam tubuh
dengan Kegagalan mekanisme regulasi pasien 2. tidak terjadinya dehidrasi, mata
2. Hitung atau timbang popok dengan baik cekung dan mukosa kering
Keseimbangan cairan 3. Jaga dan catat intake dan output
4. Monitir status hidrasi
Kriteria hasil : 5. Monitor hasil laboratorium yang relevan
1) Tekanan darah dengan dengan retensi cairan
2) Keseimbangan intake output dalam 24 jam 6. Monitor status hemodinamik
3) Berat badan stabil 7. Monitor tanda-tanda vital
4) Turgor kulit 8. Berikan terapi IV seperti yang ditentukan
5) Kelembaban membran mukosa 9. Berikan cairan dengan tepat
6) Serum elektrolit 10. Tingkatkan asupan oral
7) Hematokrit 11. Dukung pasien dan keluarga untuk
8) Edema perifer membantu dalam pemberian makan
9) Bola mata cekung dan lembek dengan baik
10) Kehausan 12. Berikan produk-produk darah.

Manajemen elektrolit
Dehidrasi 1. Monitor nilai serum elektrolit abnormal
2. Monitor manifestasi ketidakseimbangan
Kriteria hasil : elektrolit
1) Warna urine keruh 3. Pertahankan kepatenan akses IV
2) Fontanela cekung 4. Berikan cairan sesuai resep, jika
3) Nadi cepat dan lambat diperlukan
4) Peningkatan BUN blood urea Nitrogen) 5. Ambil spesimen sesuai order untuk dapat
5) Peningkatan suhu tubuh. melakukan analisis level elektrolit (ABG,
urine, dan level serum) dengan tepat
6. Konsultasikan dengan dokter jika tanda-
tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan
dan/elektrolit menetap atau memburuk
7. Monitor respon pasien terhadap terapi
elektrolit yang diberikan.

Manajemen muntah
1. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
menyebabkan atau berkontribusi terhadap
muntah (obat-obatan dan prosedur)
2. Posisikan untuk mencegah aspirasi
3. Tunggu minimal 30 menit setelah episode

D0111
Defesiensi pengetahuan berhubungan
dengan Kurang informasi
NOC :
Parenting performance (kinerja
pengasuhan)
Kriteia hasil:
1. Kinerja pengasuhan
2. Menyediakan kebutuhan fisik anak
3. Memberikan nutrisi yang sesuai usia
4. Menghilangkan bahaya lingkungan
5. Berinteraksi positif dengan anak
6. Menyediakan untuk kebutuhan anak
7. Penggunaan disiplin yang sesuai usia
8. Merangsang perkembangan kognitif
9. Merangsang pembangunan sosial
10. Merangsang pertumbuhan emosi
11. Merangsang pertumbuhan roha
12. Merangsang pertumbuhan normal
Pengetahuan keselamatan diri
Kriteria hasil:
1. Menggambarkan untuk mengurangi
risiko cedera
2. Menggambarkan perilaku yang
berisiko tinggi
Status nutrisi
Kriteria hasil:
1. Status nutrisi
mutah sebelum menawarkan cairan kepada
pasien
4. Tingkatkan pemberian cairan secara
bertahap jika tidak ada muntah yang
terjadi selama 30 menit.
NIC : 1. Untuk menambah pengetahuan
Pendidikan Kesehatan orang tua dan keluarga pasien
1. Identitafikasi faktor internal maupun tentang penyakitkejang
eksternal yang dapat meningkatkan atau demam
mengurangi motivasi untuk perilaku sehat 2. Mengetahui tingkay
2. Identifikasi (pribadi, ruang dan uang) yang pengetahuan keluarga px
diperlukan untuk melaksanakan program tentang kejang demam
kesehatan
3. Prioritaskan kebutuhan pasien
Fasilitasi pembelajaran
1. Mulai instruksi hanya setelah pasien
menunjukkan kesiapan untuk belajar
2. Sediakan lingkungan yang kondusif untuk
belajar
3. Atur informasi dalam urutan yang logis
4. Sediakan lisan petunjuk atau pengingat,
yang sesuai
pengurangan kecemasan
1. Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
2. Berusaha untuk memahami perspektif
pasien dari situasi stress
3. Anjurkan pasien dalam menggunakan
teknik relaksasi d. Tentukan pasien dalam
pengambilan keputusan
2. Asupan gizi
3. Asupan makanan
4. Asupan cairan
5. Energi
6. Berat badan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No.
Hari/Tgl/Shift DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Senin/ 6/4/21 07:00 D0130 13:00 S: ibu pasien mengatakan An. R masih
Hipertermi berhubungan dengan Peningkatan demam dan batuk
lajumetabolisme O:Pasien tampak gelisah Pasien diberi obat
PCT syr 3 x 250 mg, diazepam 3x1,5 mg
(P.O).
1. monitor suhu dan tanda-tanda vital lainnya - Suhu 38,8oC, nadi 110x/i, pernapasan 35x/i
2. monitor warna kulit dan suhu beri obat atau - Pasien tampak gelisah
cairan A:Masalah belum teratasi
3. tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat P: Intervensi dilanjutkan
4. berikan pengobatan antipiretik sesuai
kebutuhan
5. monitor suhu tubuh setiap 2 jam sekali
6. lakukan kompres hangat jika suhu tubuh
tinggi.

S:Ibu pasien mengatakan An. R masih

07:00 13:00
D0036 sering haus
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan - Ibu mengatakan badan An R panas
Kegagalan mekanisme regulasi O:
- BB: 10 kg
1. timbang berat badan setiap hari dan monitor - Mukosa bibir kering
status pasien - Mata cekung
2. hitung atau timbang popok dengan baik - Suhu 38,8⁰C
3. jaga intake/ atau asupan yang akurat dan catat A: Masalah belum teratasi
output P: intervensi dilanjutkan
4. monitor status hidrasi e
5. monitor tanda-tanda vital
6. pantau suhu dan tanda-tanda vital
7. monitor warna kulit dan suhu
8. dorong konsumsi cairan
9. lembabkan bibir dan mukosa hidung
Selasa/7/4/21 07:00 D0111 13:00 S:
Defesiensi pengetahuan berhubungan dengan - Ibu mengatakan cemas akan kondisi
kurang informasi anaknya
- Ibu mengatakan takut karena panas
anaknya naik turun
1. pendekatan yang tenang dan meyakinkan, - Ibu mengatakan takut jika anak kejang
2. berusaha untuk memahami perspektif pasien berulang
dari situasi stress, O:
3. anjurkan pasien dan keluarga dalam - Ibu tampak cemas
menggunakan teknik relaksasi, - Ibu tampak antusias mendengarkan
4. Identitafikasi faktor internal maupun eksternal penjelasan dari perawat
yang dapat meningkatkan atau mengurangi A: Masalah belum teratasi
motivasi untuk perilaku sehat, P: Intervensi dilanjutkan
5. Identifikasi (pribadi, ruang dan uang) yang
diperlukan untuk melaksanakan program
kesehatan,
6. Prioritaskan kebutuhan pasien,
7. pengetahuan manajemen kejang pada
keluarga.