Program Studi Pendidikan Profesi Ners Fakultas Kesehatan

Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

ASUHAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ULEUS PARALITIK POST
LAPARATOMY DI ICU RSPAU dr. HARDJOLUKITO YOGYAKARTA

ESTER BAWO ( 203203089 )

NANANG SAMUDRA ( 203203087 )
SASTRA GANDHI ARAB ( 203203110 )
 PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
Sumber Data : RM dan Tn.M
Tanggal/jam masuk ICU : 27/11/2021
Tanggal/jam pengkajian : 03/12/2021 08:10
Diagnosis Medis : Uleus Paralitik Post Laparatomy
 IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : Tn.M
Umur : 62 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Piyungan
No Reg : 20320xx
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Umur : 34 Tahun
Alamat : Piyungan
Hubungan : Anak
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama : Sesak napas, ada sekret produktif dan ADL dibantu,
tidak bisa mandi dibantu penuh.
Riwayat penyakit sekarang : -
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada riwayat penyakit
Riwayat penyakit keluarga : Memiliki Riwayat Jantung dari Ayah
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
Inspeksi dan palpasi
a. rambut : rambut tampak kotor, warna sudah ada yang berwarna putih
b. wajah : tampak kotor
c. mata : mata anemis
d. hidung : tidak ada bekas luka goresan atau memar pada bagian hidung
e. telinga : ada respon, tidak kotor
f. mulut : terpasang ventilator, sedikit berbau,belum dilakukan pembersihan oral   hygine, gigi ada yang ompong
tampak kuning
Leher
Inspeksi dan palpasi
Nyeri : tidak terdapat nyeri pada daerah leher, tidak ada terpasang servical kolar,  tidak ada benjolan pada leher
Bendungan vena Junggularis : tidak ada bendungan dan penyumbatan
 a. Inspeksi (paru dan jantung)
Dada  Bentuk thorak : normal
 Jumlah napas : HR : 110 x/menit RR : 17 x/menit Spo2 : 97 %
 Pola napas : apnea (susah untuk bernapas), pasien mengedipkan
mata  saat ditanya sesak napas atau tidak
 Pengembangan dada : simetris
 Pulsasi : tidak, TD : 130/90 Mmhg
b. Palpasi (paru dan jantung)
 Nyeri : tidak ada
 Krepitasi : tidak ada
 Iktus cordis : teraba
 Irama jantung : sonor
 c. Auskultasi (paru dan jantung)

 Bunyi napas : bronchial bronkovesikuler vesikuler

 Bunyi napas abnormal : normal Ronkhi wheezing

 Bunyi jantung : normal abnormal Kelainan bunyi jantung : tidak ada BJ III BJ IV
 Menggunakan napas cuping hidung, bantuan ETT, terdengar suara sekret, tampak gelisah,
sulit untuk berbicara
 d. Perkusi (paru dan Jantung)

 Paru : Sonor lainnya Jantung : Pekak lainnya

Abdomen Genetalia
a. inspeksi  Perempuan:
 Bentuk : sedikit buncit, ada bekas luka operasi a. Usia menarkhe:
laparatomy,tampak perban belum diganti, kantong b. Hamil: Ya/Tidak
kolostomi merembes, tampak selalu memegang c. Vaginal discharge: -
kantung kolostomi, tanpak tidak nyaman dengan d. Pemeriksaan payudara sendiri: Ya/Tidak,
hasil:.................
keadaan barunya, 100 cc isi kolostomi
e. Pemeriksaan lain: tidak ditemukan data yang tidak
 Kelainan : -
normal
b. Palpasi
f. Terapi hormonal: Ya/Tidak, sebutkan......................
 Nyeri : tidak ada nyeri tekan pada kuadran I hingga
 Laki Laki ( Tn.M)
IV
c. Penis discharge: tidak
 Distensi : tidak ada d. Gangguan prostat: Ya/Tidak
c. Auskultasi e. Sirkumsisi: Ya/Tidak
 Suara paristaltic : iya f. Vasektomi: Ya/Tidak
 Jumlah : 20 x/menit g. Gangguan pada alat kelamin: tidak ada
d. Perkusi
 Timpani : iya
 Kelainan : tidak ada
Integumen
 Temperatur kulit: dingin
 Diaphoresis: ada keringat dingin
 Integritas kulit: bagus/kurang;
Scar: Ya/Tidak, lokasi
 Rash: Ya/Tidak,
 Warna kulit pucat
Ekstermitas
 Rentang gerak : cukup baik
namun kaki kanan tidak bisa
digerakan karena nyeri
 Kekuatan otot :
5 5
5 5
Keterangan :
0 : kontraksi otot tidak
1 : tidak ada gerakan, kontraksi otot
dipalpasi atau dilihat
2 : gerakan otot penuh melawan
gravitasi
3 : gerakan yang normal melawan
gravitasi
4 : gerakan penuh yang melawan
gravitasi
5 : kekuatan otot normal
 Tanggal
Jam Jam Jam
Tekanan Darah (mmHg) 03/12/2021 04/12/2021 05/12/2021
10:00 11:00 21:00
130/90 Mmhg 140/100 Mmhg 150/90 Mmhg
Frekuensi(kali/ 110 106 105
Nadi menit)
Irama Sonor Sonor Sonor
Regangann Kuat Kuat Kuat
(kuat/lemah)
Frekuensi(kali/ 18 19 20
Napas menit)
Irama Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Monitor TTV
Work of breathing Ada usaha Ada usaha Ada usaha
(usaha
napas): napas napas napas
distress/tida
k
Support (mode) dan Ventilator Ventilator NRM
setting ventilator mekanik (ETT) mekanik (ETT) (10
(FiO2, liter/menit)
PEEP, PS, I:E, dll)
Suhu (oC) 36.7 36.6 36.3
Saturasi O2 (%) 96 97 98
CVP (cmH2O) 50 57 58
Urine output (cc/jam) 400 cc 500 cc 400 cc
Gambaran EKG Normal sinus Normal sinus Normal sinus
ryhtm ryhtm ryhtm
GCS dan tingkat kesadaran 15 : CM 15 : CM 15 : CM
Nyeri Tidak ada nyeri Tidak ada nyeri Tidak ada
nyeri
Waktu/ intake output Balance
jam
03/12/21 Parenteral: - Urin: 1.100 cc 400 cc
12:00
entral: - IWL: -
Lain-lain: Muntah: -
Darah/
infus 1500 cc drain:
(Nacl 0.9% + Lain-lain:
terapi syringe Tot:
pump)
Tot:
04/12/21 Parenteral: - Urin: 400 cc 500 cc
16:00
entral:
Lain-lain:
IWL: -
Muntah: - Monitor Cairan
Darah/ drain: 600 cc
infus 1500 cc Lain-lain: Tot:
(Nacl 0.9% +
terapi syringe
pump)
Tot:
05/12/21 Parenteral: - Urin: 400 200 cc
22:00
entral: - IWL: -
Lain-lain: Muntah: -
Darah/ drain: 400
infus 1000 cc Lain-lain: -
(Nacl 0.9%) Tot: -
Tot: -
AGD Tgl/ jam 04/12/2021 / 05 : 10 ( Asidosis Respiratorik kompensasi sebagian)

Uraian Hasil Nilai rujukan

PH 7.192 7.350 - 7.450

PCO2 81.9 35.0 - 45.0
PO2 182.1 83 - 108
SatO2 99.2 95.0 - 98.0
HCO3 32.0 21.0-28.0
BE 2.6 - 2.0 – + 3.0
TCO2 34.5 23 – 25
 Pemeriksaan Hasil Nilai
Rujukan
Hematologi
protrombin
APTT
- -
Fibrinogen - -
Darah rutin - -
Hemoglobin - -
Hematokrit - -
Lekosit - -
Eritrosit
- -
Trombosit
Kimia klinik
- -
Albumin 2.54 3.5 – 5.2
Ureum 287 17 – 43
Kreatinin 2.83 0.7 – 1.3
GD sewaktu 115 <200
Na -

K - -
Cl Ca - -
Mg - -
Lain-lain - -
 Terapi Obat
Tanggal Jenis Mekanisme Indikasi Kontraindikasi Efek samping
Terapi/dosis kerja obat
03/12/21 Nacl Iv Mengatasi Pasien denganSakit perut,
04/12/21 500 cc/8 jam cairan padakondisi cidera danmual, muntah,
05/12/21 pasien riwayat asidosis mulut kering,
sariawan.
03/12/21 Morfin 20 mg Iv Obat Pasien dengan postSakit kepala,
04/12/21 dan ketamin menghilangkan operasi khusus lemah,
20 mg di rasa nyeri pada konstipasi,
oplos dalam pasien mual,muntah,nye
Nacl 0.9% ri
jalan 2 cc/jam
melalui
Syringe pum
03/12/21 Anbacim iv Mengobati Pasien yangSakit kepala,
1 gr infeksi saluranmengalami mual dan muntah
napas gangguan napas
03/12/21 Pct 3x1gr iv Membantu Pasien yangSakit kepala,
04/12/21 mengurangi mengalami nyerimual dan muntah
05/12/21 nyeri dan dan panas
penurunan
panas
03/12/21 Combivent + Nebulazer Membantu Pasien mengalamiPusing, mual.
04/12/21 flexotide (dihirup mengencerkan sekresi yang
03/12/21 sungkup sekret tertahan
nebulazer)
 Analisa Data
1 DS : Bersihan Jalan Napas Sekresi yang tertahan
- Tn.M mengatakan sesak napas Tidak efektif
DO : (SDKI. D.0149)
- Suara napas ronkhi
- Tampak sekret cair
- HR : 110 x/menit 2 DS : Gangguan Pertukaran Ketidakseimbangan
- RR : 17 x/menit - Tn.M mengedipkan mata saat gas (D.0003) Ventilasi - Perfusi

- Spo2 : 97 % ditanya sesak napas atau tidak

DO :
- Napas cuping hidung
- Napas cuping hidung
- Menggunakan ETT dengan
- Menggunakan ETT
kedalaman 21 cm
- PH : 7.192
- Sulit untuk bicara
- PCO2 : 81.9
- Tampak gelisah
- PO2 : 182.1
- SatO2 : 99.2
- HCO3 : 32.0
- TCO2 : 34.5
- Asidosis Respiratorik
Kompensasi Sebagian
3 DS : 4 DS :
-
DO : - Tn.M mengatakan
- Rambut tampak kotor
lelah
- Wajah tampak kotor DO :
- ADL dibantu Penuh - Melakukan HD tanggal
- sedikit berbau 29 Kondisi fisiologis
Defisit Keletihan
- belum dilakukan perawatan diri: - Mata anemis (Mis. Penyakit
Kelemahan (SDKI. D0057)
pembersihan oral Mandi kronis )
- Tampak pucat
(D.0109)
hygine - Kulit tampak kering
- Albumin 2.54
- Ureum 287
- Creatinin 2.83
5 DS : DS :
6
- -
DO : DO :
- Post tindakan - Terpasang kantong
laparatomy kolostomy
- Perban tampak belum
- Terpasang kolostomy Gangguan Citra Efek Tindakan/
diganti
- Tampak tidak nyaman Tubuh Pengobatan Risiko Infeksi Efek Prosedur
(SDKI.D0083) (mis.pembedahan) - Tampak kotor (SDKI.0142) Invansif
dengan keadaan
- Kantong kolostomi belum
barunya di ganti
- Tampak selalu - 100 cc isi kantong
memagang kantong kolostomi

kolostomy
 Prioritas Diagnosa Keperawatan

•Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
•Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan Ventilasi -
Perfusi
•Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan
 Intervensi Keperawatan
1
Bersihan Jalan Setelah dilakukanTerapi oksigen SIKI (l.01026) 2 Gangguan Setelah dilakukanDukungan Kepatuhan
Napas tidak Efektif tindakan keperawatanEbservation Pertukaran Gas
tindakan keperawatanProgram Pengobatan (l.12361)
3x24 jam diharapak1.  monitor kecepatan     aliran 3x24 jam diharapakanObservation
keadaan klien    oksigen keadaan klien1.  Monitor frekuensi, irama,
berangasur membaik Nursing treatment berangasur membaik      kedalaman, dan upaya napas
dengan kriteria hasil : 2. berikan oksigen     tambahan dengan kriteria hasil : Nursing assesment
1. Bersihan Jalan     jika perlu (Terapi Nebulazer) 1. Pertukaran gas2.   Atur interval waktu
    Napas (SLKI. Education    Meningkat   (l.01002)     pemantauan respirasi sesuai
    L.01001) 3. ajarkan pasien dan -   Pemantauan Respirasi    kondisi klien
-  Batuk Efektif dari 3   keluarga menggunakan   dari 3 menjadi 1 Education
    menjadi 1    oksigen Keterangan : 3.   Jelaskan tujuan dan waktu
-  Sulit Bicara dari 3Caloboration 1 : meningkat       pemantauan respirasi
   menjadi 1 4. kaloborasi pemberian    obat, 2 : cukup meningkat Caloboration
- Produksi Sputum dari 3    jika perlu
3 : sedang 4.   kaloborasi pemberian dosis
   menjadi 1
4 : cukup menurun       oksigen
Keterangan :
5 : menurun
1 : menurun
2 : cukup menurun
3 : sedang
4 : cukup meningkat
5 : meningkat
3 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Perawatan Diri : Mandi
Diri : Mandi keperawatan 1x24 jamSIKI (I.11352)
diharapak keadaan klienEbservation
berangasur membaik 1.  Monitor kebersihan tubuh
dengan kriteria hasil : Nursing treatment
1. Perawatan Diri 2. Pertahankan kebiasaan
   (SLKI. L.11102)     kebersihan diri
-  Mempertahankan Education
   kebersihan diri dari 3 3. jelaskan manfaat mandi dan
    menjadi 1    dampak tidak mandi terhadap
-  Mempertahankan    kesehatan
   kebersihan mulut dari 3 Caloboration
   menjadi 1 4. kaloborasi dengan keluarga
-  Minat melakukan     untuk membantu ADL
   perawatan diri dari 3
   menjadi 1
Keterangan :
1 : menurun
2 : cukup menurun
3 : sedang
4 : cukup meningkat
5 : meningkat
1 03/12/2021
Implementasi dan Evaluasi
S: Sastra (pagi) dan
08 : 50 1. Memonitor jalan napas
Nanang (Malam)
09 : 40 2. Melakukan nebulazer (combivent) - Tn.M mengatakan sudah tidak terasa sesak
10 : 00
10 : 02     + flexotide O:
22 : 00 - Sputum tidak keluar
3. Memberikan terapi anbacim 1 gr
4. Memberikan Morfin 20 mg dan- Masih susah untuk berbicara
    ketamin 20 mg di oplos dalam- Masih tampak gelisah
Nacl     0.9% jalan 2 cc/jam melalui - ETT terpasang kedalaman 21 cm
    Syringe pum - Napas cuping hidung
5. Memberikan Pct 1 gr - HR : 100 x/menit
6. Melakukan suction - RR : 19 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan Intervensi
1. Memonitor jalan napas
2. Melakukan nebulazer (combivent)     + flexotide
3. Memberikan terapi anbacim 1 gr
4. Memberikan Morfin 20 mg dan     ketamin 20 mg
   di oplos dalam Nacl  0.9% jalan 2 cc/jam melalui
    Syringe pum
5. Memberikan Pct 1 gr
6. Melakukan suction
2 03/12/2021 Ester
14 : 00 1. Memonitor TTV pasien S :
15 : 00
17 : 00 2. Monitor Ventilator - Tn.M mengatakan masih terasa
17 : 50
Mekanik sesak

3. Memberikan terapi O:

Nacl 0.9 % 20     tpm - Tampak sesak napas pada kabel

4 Memberikan Bantuan penyambung bantuan napas

napas     melalui ETT terlepas

terviksasi kuat - Spo2 : 97%

    kedalaman 21 cm A : Masalah belum teratasi

P : Melanjutkan Intervensi
1. Memonitor TTV pasien
2. Monitor Ventilator Mekanik
3. Memberikan terapi Nacl 0.9 % 20
    tpm
4 Memberikan Bantuan napas
    melalui ETT     terviksasi kuat
    kedalaman 21 cm
3 03/12/2021 Sastra
08 : 00 1.  Membantu perawatan diri :S :
08 : 10
08 : 15 Mandi - Tn.M mengatakan lebih enak
08 : 20
2. Membantu membersihkan menggunakan Disposable Bed Baths
personal      hygine daripada menggunakan bilas sabun dan
3.  Melakukan pengantian linen air
4. Menganti pakaian pasien O:
5.  Memandikan dengan- Tampak bersih
Disposable     Bed Baths - Selimut diganti
- Pakaian diganti
- Tidak terasa berbau (badan dan mulut
serta gigi tampak bersih)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan Intervensi
1.  Melakukan perawatan diri : Mandi
2. Membersihkan personal hygine
3.  Melakukan pengantian linen
4. Menganti pakaian pasien
5.  Memandikan dengan Disposable Bed
Baths
1 04/12/2021 S: Sastra
08 : 50 1. Memonitor jalan napas
09 : 40 2. Melakukan nebulazer (combivent) - Tn.M mengatakan masih ada dahak
10 : 00
10 : 02     + flexotide O:
10 : 03 - Sputum tidak keluar
3. Memberikan terapi anbacim 1 gr
4. Memberikan Morfin 20 mg dan- Masih susah untuk berbicara
    ketamin 20 mg di oplos dalam- Masih tampak gelisah
Nacl     0.9% jalan 2 cc/jam melalui - ETT terpasang kedalaman 21 cm
    Syringe pum - HR : 110 x/menit
5. Memberikan Pct 1 gr - RR : 18 x/menit
6. Melakukan suction A : Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan Intervensi
1. Memonitor jalan napas
2. Melakukan nebulazer (combivent)     +
flexotide
3. Memberikan terapi anbacim 1 gr
4. Memberikan Morfin 20 mg dan     ketamin
20 mg     di oplos dalam Nacl     0.9% jalan 2
cc/jam     melalui Syringe pum
5. Memberikan Pct 1 gr
6. Melakukan suction
2 04/12/2021 Ester dan
09 : 00 1. Memonitor TTV pasien S:
12 : 00 Nanang
15 : 00 2. Monitor Ventilator - Tn.M mengatakan masih terasa
19 : 50
Mekanik sesak

3. Memberikan terapi Nacl O :

0.9 % 20     tpm - Tampak terlihat bantuan napas

4 Memberikan Bantuan masih menggunakan ETT

napas     melalui ETT kedalaman 21 cm

terviksasi kuat     kedalaman- Spo2 : 98%

21 cm A : Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan Intervensi
1. Memonitor TTV pasien
2. Monitor Ventilator Mekanik
3. Memberikan terapi Nacl 0.9 % 20
    tpm
4 Memberikan Bantuan napas
    melalui ETT     terviksasi kuat
    kedalaman 21 cm
3 04/12/2021 3
08 : 00 1.  Membantu perawatanS :
08 : 10
08 : 15 diri : Mandi - Tn.M mengatakan lebih enak
08 : 20
2. Membantu menggunakan Disposable Bed
membersihkan personal Baths
     hygine O:
3.  Melakukan pengantian- Tampak bersih
linen - Selimut diganti
4. Menganti pakaian pasien - Pakaian diganti
5.  Memandikan dengan- Tidak terasa berbau (badan dan
Disposable     Bed Baths mulut, gigi tampak bersih
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan Intervensi
1.  Melakukan perawatan diri : Mandi
2. Membersihkan personal hygine
3.  Melakukan pengantian linen
4. Menganti pakaian pasien
5. Memandikan dengan Disposable
Bed Baths
1 05/12/2021 S: Ester
08 : 00 1. Memonitor jalan napas
08 : 30 - Tn.M mengatakan masih ada dahak
10 : 02 2. Melakukan nebulazer
10 : 05 O:
(combivent)     + flexotide
3. Memberikan terapi anbacim - Sputum keluar sedikit

1 gr - Masih susah untuk berbicara

4. Memberikan Morfin 20 mg- Masih tampak gelisah
dan     ketamin 20 mg di oplos- HR : 100 x/menit
dalam Nacl     0.9% jalan 2- RR : 23 x/menit
cc/jam melalui A : Masalah belum teratasi
    Syringe pum P : Melanjutkan Intervensi
5. Memberikan Pct 1 gr 1. Memonitor jalan napas
6. Melakukan suction 2. Melakukan nebulazer (combivent)     +
flexotide
3. Memberikan terapi anbacim 1 gr
4. Memberikan Morfin 20 mg dan
    ketamin 20 mg     di oplos dalam Nacl
    0.9% jalan 2 cc/jam     melalui Syringe
pum
5. Memberikan Pct 1 gr
6. Melakukan suction
2 05/12/2021 Nanang dan Sastra
14 : 50 1. Memonitor TTV pasien S:
15 : 10
16 : 15 2. Monitor Ventilator Mekanik - Tn.M mengatakan mulai tidak
21 : 19
3. Memberikan terapi Nacl 0.9 % 20 sesak

    tpm O:

4 Memberikan Bantuan napas - Tampak ETT diganti

    melalui NRM menggunakan NRM 10 liter/mnt

- Spo2 : 99%
A : Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan Intervensi
1. Memonitor TTV pasien
2. Monitor Ventilator Mekanik
3. Memberikan terapi Nacl 0.9 % 20
    tpm
4 Memberikan Bantuan napas  melalui
NRM
3 05/12/2021 Nanang
08 : 00 1.  Membantu perawatan diri : Mandi S:
08 : 10
08 : 15 2. Membantu membersihkan personal- Tn.M mengatakan lebih segar
08 : 20
     hygine menggunakan Disposable Bed Baths
3.  Melakukan pengantian linen O:
4. Menganti pakaian pasien - Tampak bersih
5.  Memandikan dengan Disposable- Selimut diganti
    Bed Baths - Pakaian diganti
- Tidak terasa berbau (badan,mulut dan
gigi tampak bersih)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan Intervensi
1.  Membantu perawatan diri : Mandi
2. Membantu membersihkan personal
  hygine
3.  Melakukan pengantian linen
4. Menganti pakaian pasien
5.  Memandikan dengan Disposable     Bed
Baths
TERIMA KASIH