DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PANUM NERS

2020/2021

Nama Mahasiswa : Oktavia Yudhaningtyas

Kasus : I / II / III / IV (*beri tanda sesuai dengan kasus yang Anda kerjakan)

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Ketidakefektifan perfusi Cedera Otak
- jaringan cerebral

DO :
1. Kesadaran: Delirium
2. Dx= Stroke Hemoragik
3. GCS: 8
E:2
V:2
M:4
4. Pemeriksaan Syaraf Kranial:
N1= Tidak Normal(indra penciuman
tidak berfungsi)
N7= Tidak Normal( wajah/bibir
pasien masih terlihat melorot)
N9,10,12= Tidak Normal(gangguan
menelan)

2. DS : Hambatan Mobilitas Fisik Gangguan

Neuromuskular

DO :
1. Dx= Stroke Hemoragik
2. Pemeriksaan Syaraf Kranial:
N1= Tidak Normal(indra penciuman
tidak berfungsi)
N7= Tidak Normal( wajah/bibir
pasien masih terlihat melorot)
N9,10,12= Tidak Normal(gangguan
menelan)
 3 DS : Gangguan Menelan Cedera Otak
Nafsu makan menurun karna kesulitan
menelan

DO :
1. Dx= Stroke Hemoragik
2. Pemeriksaan Syaraf Kranial:
N1= Tidak Normal(indra penciuman
tidak berfungsi)
N7= Tidak Normal( wajah/bibir pasien
masih terlihat melorot)
N9,10,12= Tidak Normal(gangguan
menelan)

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN (2 diagnosa)

1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak b.d Cedera Otak
2. Hambatan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Neuromuskular
3. Gangguan Menelan b.d Cedera Otak

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
NOC NIC TTD
DX
I  Perfusi Jaringan:  Monitor Tekanan Intrakranial (2590)
Serebral(0406)  Monitor Tanda-tanda Vital (6680)
 Status Neurologi(0909) O=Monitor status neurologis, monitor aliran darah ke otak,
monitor tingkat CO2 dan pertahankan dalam parameter
Setelah dilakukan tindakan yang ditentukan.
asuhan keperawatan 1 x 24
N= Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral,
jam diharapkan masalah
dapat teratasi dengan kriteria hindari fleksi pinggang yang berlebihan
hasil: E= Berikan informasi kepada keluarga atau orang penting
 Mendemonstrasikan lainnya
kemampuan kognitif C= Berikan agen farmakologis untuk mempertahankan TIK
yang ditandai dengan: dalam jangkauan tertentu, berikan antibiotik
o Berkomunikasi dengan
lebih jelas dan sesuai
dengan kemampuan
o Menunjukkan
perhatian, konsentrasi,
da orientasi
 Menunjukkan fungsi
 sensori motorik kranial
yang utuh:
o Tingkat kesadaran
membaik
o Tidak ada gerakan
involunteer

II  Pergerakan (0208)  Terapi Latihan: Ambulasi (0221)

 Pergerakan Sendi Aktif  Terapi Latihan: Mobilitas Sendi (0224)
(0206) O=Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi,
monitor lokasi dan kecenderungan adanya nyeri serta
 Kemampuan Berpindah
ketidaknyamanan selama pergerakan/aktivitas
(0210) N= Lakukan latihan ROM pasif atau ROM dengan bantuan,
sesuai indikasi, bantu pasien untuk perpindahan sesuai
Setelah dilakukan tindakan kebutuhan
asuhan keperawatan 1 x 24 E= Instruksikan pasien/keluarga cara melakukan latihan
jam diharapkan masalah ROM pasif, instruksikan kepada pasien/caregiver mengenai
dapat teratasi dengan kriteria pemindahan dan teknik ambulasi yang aman
hasil:
 Adanya peningkatan C= Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik dalam
dalam aktivitas fisik mengembangkan dan menerapkan sebuah program latihan
 Mengerti tujuan dan
peningkatan mobilitas
 Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
berpindah
 Memperagakan alat bantu
untuk mobilisasi

III  Status menelan O= Memantau tingkat kesadaran, refleks batuk, muntah dan
kemampuan menelan.
N= Menyuapkan makan dalam bentuk jumlah kecil
  Perawatan Diri: Makan

Setelah dilakukan tindakan

asuhan keperawatan 1 x 8
jam diharapkan masalah
dapat teratasi dengan kriteria
hasil:
 Dapat mempertahankan
makanan dalam mulut
 Kemampuan makan
adekuat
 Kemampuan
mengosongkan rongga
mulut

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TANGGAL/
IMPLEMENTASI TTD
DX JAM
I 26/03/2021 Melakukan BHSP dengan pasien atau keluarga
07.50 Rasional: Perawat memperkenalkan diri kepada keluarga dan
klien dan menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan

Menanyakan pengetahuan keluarga penyakit yang dihadapi

07.52 klien
Rasional: Keluarga mengatakan belum tahu tentang penyakit
yang di hadapin klien

Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesempakatan

07.53 Rasional: Keluarga mau untuk menerima informasi perihal
tentang penyakit yang di hadapi klien,

Berikan oksigen
Rasional: Setelah di berikan oksigen pernafasan pasien sedikit
lebih baik

Monitor adanya penurunan kesadaran

08.05 Rasional: Tingkat Kesadaran Delirium E2M4V2

Monitor tanda tanda vital (tekanan darah, frekuensi jantung,

08.10 tekanan nadi irama nafas)

Pertahankan posisi kepala dan leher netral

08.18 Rasional: posisi klien kepala dan leher netral

Berikan agen farmakologis untuk mempertahankan TIK

Rasional: beri antibiotik atas saran dokter
II 26/03/2021 Melakukan BHSP dengan pasien atau keluarga
10.00 Rasional: Perawat memperkenalkan diri kepada keluarga dan
klien dan menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan

10.10 Monitor tanda tanda vital (tekanan darah, frekuensi jantung,

tekanan nadi irama nafas)

10.20 Pertahankan posisi kepala dan leher netral

Rasional: posisi klien kepala dan leher netral

Fasilitasi melakukan pergerakan (terapi ROM)

Rasional: Melakukan ROM pasif pada ektremitas

10.55 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi

Rasional: Ketika di lakukan rom pasif dibantu mengangkat
ektremitas atas klien dapat menggenggam tangan perawat

11.00 Ubah posisi setiap 1-2 jam

13.00 Rasional: Melakukan perpindahan untuk mencegah terjadinya
15.00 dekubitus selama 1-2 jam sekali

EVALUASI KEPERAWATAN
NO
TANGGAL/JAM EVALUASI TTD
DX
I 26/03/2021 S:
12.00 O:
 Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : delirium
GCS : E2 M4 V2
Kekuatan otot
2 2
2 2
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
 Monitor tanda tanda vital (tekanan darah, frekuensi
 jantung, tekanan nadi irama nafas)
 Monitor adanya penurunan kesadaran
 Pertahankan posisi kepala dan leher netral

II 26/03/2021 S:
15.30 O:
Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : delirium
GCS : E2 M4 V2
Kekuatan otot
2 2
2 2
A:
Masalah Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
 Fasilitasi melakukan pergerakan (terapi ROM)