FORMAT RESUME KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Umur : 58 Thn
Tanggal Masuk RS : 18 Juni 2021
Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2021
Diagnosa Medis : Fibrioadenoma Mamae
II. Keluhan Utama : Pasien merasa ada benjolan pada payudara sebelah kiri
dan terasa nyeri bila disentuh.
Riwayat Penyakit : 1 tahun lalu pasien sudah merayakan payudara kirinya
terdapat benjolan halus namun saat dipegang tidak
sakit
Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi, Palpasi
 Kepala : Normal, mesochepal, tulang kepala umumnya bulat dengan
tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian
posterior.
 Rambut : Tersebar merata, warna, kelembaban.
 Mata : Tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata, konjungtiva
agak anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan.
 Telinga : Bentuk normal,posisi simetris, tidak ada sekret, tidak ada
tanda-tanda infeksi dan tidak ada gangguan fungsi
pendengaran.
 Hidung : Bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.
 Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada k
elainan.
 Dada : Adanya benjolan pada dada kiri teraba kenyal dan lunak.
 Hepar : Tidak ada pembesaran hepar.
 Ekstremitas : Tidak ada gangguan pada ekstremitas.
III. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Kurang terpapar Kurang pengetahuan
- Pasien mengatakan Informasi tentang penyakitnya
tidak tahu tentang
penyakitnya. Pasien
mengatakan selama
ini hanya periksa ke
pengobatan alternatif.
DO :
- Pasien tidak mampu
menjawab pertanyaan
tentang penyakitnya.
- Hasil TTV : TD :
130/90 MmHg, N :
75x/mnt, RR :
18x/mnt, S : 36,6 °C
2. DS : Krisis Situasi Cemas
- Pasien mengatakan (prosedur tindakan
cemas mau operasi)
melakukan operasi
DO :
- Terlihat gelisah
- Hasil TTV :
TD : 130/90 MmHg,
N : 75x/mnt, RR :
18x/mnt, S : 36,6 °C

IV. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

Diagnosa keperawatan pre - Operasi :
1. Cemas berhubungan dengan krisis situasi (prosedur tindakan operasi).
2. Kurang pengetahuan tentang prosedur tindakan operasi berhubungan dengan
kurang paparan informasi.
 V. NURSING CARE PLANNING (NURSING CARE PLANNING (NCP))
NIC
N Diagnosa NOC
(Nursing Intervention
o Keperawatan (Nursing Outcome)
Clasification)
1. Cemas Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan pendekatan
keperawatan selama 1 x 30 yang menenangkan
berhubungan
menit diharapkan cemas 2. Nyatakan dengan
dengan krisis berkurang, dengan Kriteria Hasil jelas harapan
: terhadap perilaku
situasi (prosedur
1. Pasien mampu pasien
tindakan operasi), mengidentifikasi dan 3. Jelaskan semua
mengungkapkan gejala prosedur dan apa
ditandai dengan:
cemas. yang dirasakan
DS : 2. Mengidentifikasi, selama prosedur.
mengungkapkan dan 4. Temani pasien untuk
- Pasien
menunjukkan teknik untuk memberikan
mengatakan mengontrol cemas. keamanan dan
3. Vital sign dalam batas mengurangi takut.
cemas mau
normal. 5. Berikan informasi
melakukan 4. Postur tubuh, ekspresi faktual mengenai
wajah, bahasa tubuh dan diagnosis, tindakan
operasi
tingkat aktivitas prognosis.
DO : menunjukkan berkurangnya 6. Identifikasi tingkat
kecemasan. kecemasan
- Terlihat gelisah
7. Dorong pasien untuk
- Hasil TTV : mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
TD:130/90 MmHg,
persepsi
N: 75x/mnt, RR: 8. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
18x/mnt, S:36,6 °C
relaksasi.

2. Kurang Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan penilaian

keperawatan selama 1 x 30 tentang tingkat
pengetahuan
menit diharapkan kurang pengetahuan pasien
tentang prosedur pengetahuan dapat teratasi tentang proses
dengan Kriteria Hasil : penyakit yang
tindakan operasi
1. Pasien dan keluarga spesifik.
berhubungan menyatakan pemahaman 2. Jelaskan
tentang penyakit, kondisi, patofisiologi dari
dengan kurang
prognosis dan program penyakit dan
paparan informasi, pengobatan. bagaimana hal ini
2. Pasien dan keluarga mampu berhubungan dengan
ditandai dengan :
melaksanakan prosedur anatomi dan
DS : yang dijelaskan secara fisiologi, dengan
benar. cara yang tepat.
- Pasien
3. Gambarkan tanda
mengatakan dan gejala yang
biasa muncul pada
tidak tahu
 tentang penyakit, dengan
cara yang tepat.
penyakitnya.
4. Gambarkan proses
Pasien penyakit, dengan
cara yang tepat.
mengatakan
5. Identifikasi
selama ini kemungkinan
penyebab, dengan
hanya periksa
cara yang tepat.
ke pengobatan 6. Sediakan informasi
pada pasien tentang
alternatif.
kondisi, dengan cara
DO : yang tepat.
7. Hindari harapan
- Pasien tidak
yang kosong.
mampu 8. Sediakan bagi
keluarga informasi
menjawab
tentang kemajuan
pertanyaan pasien dengan cara
yang tepat.
tentang
9. Diskusikan
penyakitnya. perubahan gaya
hidup yang mungkin
Hasil TTV : TD:
diperlukan untuk
130/90 MmHg, N : mencegah
komplikasi di masa
75x/mnt, RR :
yang akan datang
18x/mnt, S : 36,6 dan atau proses
pengontrolan
°C
penyakit.
10. Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan.
11. Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan.
VI. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Cemas berhubungan 1. Menggunakan S : Pasien merasa
pendekatan yang lebih tenang
dengan krisis situasi
menenangkan O : wajah tampak
(prosedur tindakan 2. Menyatakan dengan lebih rileks, pasien
jelas harapan terhadap tidak terlihat gelisah,
operasi), ditandai
perilaku pasien suami dan anak
dengan: 3. Menjelaskan semua mendampingi pasien.
prosedur dan apa yang A : Masalah teratasi
DS :
dirasakan selama P : Hentikan
- Pasien prosedur. intervensi
4. Menemani pasien untuk
mengatakan
memberikan keamanan
cemas mau dan mengurangi takut.
5. Memberikan informasi
melakukan
faktual mengenai
operasi diagnosis, tindakan
prognosis.
DO :
6. Mengidentifikasi
- Terlihat gelisah tingkat kecemasan
7. Mendorong pasien
- Hasil TTV :
untuk mengungkapkan
TD:130/90 MmHg, perasaan, ketakutan,
persepsi
N: 75x/mnt, RR:
8. Menginstruksikan
18x/mnt, S:36,6 °C pasien menggunakan
teknik relaksasi.
2. Kurang 1. Memberikan penilaian S : Pasien
tentang tingkat mengatakan
pengetahuan tentang
pengetahuan pasien mengerti tentang
prosedur tindakan tentang proses proses penyakitnya
penyakit yang spesifik. dan mau operasi.
operasi
2. Menjelaskan O : Pasien mampu
berhubungan patofisiologi dari menjawab
penyakit dan pertanyaan tentang
dengan kurang
bagaimana hal ini penyakitnya.
paparan informasi, berhubungan dengan A : Masalah teratasi
anatomi dan fisiologi, P : Hentikan
ditandai dengan :
dengan cara yang intervensi
DS : tepat.
3. Menggambarkan
- Pasien
tanda dan gejala yang
mengatakan biasa muncul pada
penyakit, dengan cara
tidak tahu
yang tepat.
tentang 4. Menggambarkan
proses penyakit,
 penyakitnya. dengan cara yang
tepat.
Pasien
5. Mengidentifikasi
mengatakan kemungkinan
penyebab, dengan cara
selama ini hanya
yang tepat.
periksa ke 6. Menyediakan
informasi pada pasien
pengobatan
tentang kondisi,
alternatif. dengan cara yang
tepat.
DO :
7. Menghindari harapan
- Pasien tidak yang kosong.
8. Menyediakan bagi
mampu
keluarga informasi
menjawab tentang kemajuan
pasien dengan cara
pertanyaan
yang tepat.
tentang 9. Mendiskusikan
perubahan gaya hidup
penyakitnya.
yang mungkin
Hasil TTV : TD: diperlukan untuk
mencegah komplikasi
130/90 MmHg, N :
di masa yang akan
75x/mnt, RR : datang dan atau proses
pengontrolan
18x/mnt, S : 36,6
penyakit.
°C 10. Mendiskusikan pilihan
terapi atau
penanganan.
11. Mendukung pasien
untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion
dengan cara yang
tepat atau
diindikasikan.