ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

P G2P1A0 HAMIL 37-38

MINGGU KALA I DENGAN PER DI RUANG VK
RSUD Dr. SOEKARDJO KOTA TASIKMALAYA
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas praktek Keperawatan Maternitas

Dosen pembimbing :
Neni Nuraeni, M.Kep

Disusun Oleh :

Sri Rahayu

J2114901002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA

2021
A. Identitas Pasien
Nama : Ny.P
Usia : 25 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Kawalu
Tanggal masuk : 24 Desember 2021 Jam 10.15 WIB
Tanggal pengkajian : 24 Desember 2021 Jam 13.00 WIB
No Register : 17056367

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.R
Usia : 27 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Sunda
Hub. Dengan klien : Suami
Alamat : Kawalu

C. Keluhan Utama
Klien mengatakan mules
D. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 24 Desember 2021 jam 13.00 wib
klien mengatakan datang ke rumah sakit karena mules, mules di rasakan di
bagian perut, mules bertambah jika berdiam tanpa gerakan, berkurang jika
berjalan dan tidur dengan posisi miring, HIS pertama kali dirasakan pada
tanggal 24 Desember pada pukul 07.00 wib , klien mengatakan umur
kehamilan 37-38 minggu. Mules hilang timbul selama ± 25 detik. Hasil
 pemeriksaan TTV di dapatkan TD : 130/80 mmHg, Nadi : 82x/mnt, R: 21
x/mnt, S: 36,6ºC, HIS : 2 x 10 menit, lama 25 detik, dan pembukaan 1 jari.
TFU : 29 , DJJ : 152 x/mnt.

E. Riwayat Menstruasi
Umur Menarche : 13 tahun
Siklus haid : 28 hari
Lamanya haid : 7 hari
Jmlh darah haid : 3x ganti pembalut
D. Riwayat KB

Tidak memakai KB
E. Riwayat kehamilan
HPHT :06 April 2021
Taksiran Partus : 13 Januari 2022
BB sebelum Hamil : 55 kg
BB selama Hamil : 66 kg
Tempat pemeriksaan : Bidan
Status Obsertic : G2P1A0
Usia Kehamilan : 37-38 minggu
F. Data Fokus
 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 130/80 mmHg , P : 82x/menit, R : 21x/menit, S:36,6ºC.
 Pemeriksaan Head to Toe :
- Kepala / Rambut : Rambut tampak bersih, berwarna hitam, tidak
ada ketombe, tidak ada lesi, tidak ada benjolan,tidak ada nyeri
tekan, tidak ada rontok.
- Wajah : Terdapat chloasma gravidarum, tidak ada edema.
- Mata : Mata tampak simetris, bersih, konjungtiva merah muda,
sklera tidak ikterik, reflek pupil baik, penglihatan baik.
 - Hidung : Lubang hidung simetris, bersih, tidak ada sinus, tidak ada
secret, tidak terpasang alat bantu nafas, tidak ada nyeri tekan,
fungsi penciuman baik.
- Mulut : Mukosa bibir lembab, keadaan mulut bersih, tidak ada
gangguan pengecapan, refleks mengunyah baik.
- Telinga : Bentuk simetris, keadaan bersih, fungsi pendengaran
baik.
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
peningkatan JVP, tidak ada nyeri tekan.
- Dada : Tidak ada retraksi dinding dada, tidak terdengar suara nafas
tambahan, terdengar bunyi jantung S1 dan S2, tidak ada luka,
mammae tampak simetris, areola hiperpigmentasi, putting susu
tampak menonjol, ASI belum keluar di kedua payudara, tidak ada
nyeri tekan.
- Abdomen : Terdapat linea nigra, terdapat striae gravidarum, tidak
ada luka, TFU 29cm, BJF 152x/mnt, His 2x10 menit lama 25
detik.
- Ekstremitas atas : Tangan simetris, tidak ada luka, tidak ada
edema, akral teraba hangat, CRT <2 detik, tidak terjadi clubbing
finger, turgor kulit elastis, terpasang infus RL 20 tpm di tangan
kiri , fungsi pergerkan baik.
- Ekstremitas bawah : Kaki simetris, tidak ada luka, ada edema,
tidak ada varices, tidak terdapat tanda human, fungsi pergerakan
baik.
- Genetalia : Keadaan genetalia bersih.
- Anus : Tidak ada hemoroid.
 Data Penunjang
Tanggal : 24 desember 2021

Jenis Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

Pemeriksaan
 Hematology
Hemoglobin 11,2 12 – 16 g/dL Auto Analyzer
Hematokrit 34 35 – 45 % Auto Analyzer
Jumlah 9.900 5.000 – 10.000 /mm³ Auto Analyzer
Leukosit
Jumlah 211.000 150.000 – /mm³ Auto Analyzer
Trombosit 350.000

 Terapi yang diberikan

 Infus RL 20 tpm di tangan kanan
 Misoprostol perpaginam
 Dopamet 3x500 mg
 Nipedipin 3x10 mg
Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Tanda tanda inpartu (D.0079) Nyeri
- Klien mengeluh mules Proses persalinan Melahirkan
DO : Kala 1

- Klien tampak Kontraksi uterus

meringis
- Skala nyeri 4 (0-10) Bagian bawah janin

- TTV : TD: 130/80 menurun

mmHg, N:82x/mnt,
R:21x/mnt,S: 36,60C Peregangan otot jalan
- His : 2 x 10 menit lahir
lama 25 detik
- BJF : 152 x/mnt Dilatasi serviks
 Perangsangan saraf
sensorik
Proses transmisi,
transduksi,
modulasi,persepsi

Nyeri
2 DS : Kala 1 (D.0080)
- Klien mengatakan Ansietas
takut meskipun pernah Obsevasi kala 1 lama
melahirkan
DO :
Khawatir pada kondisi
- Klien tampak
yang akan di hadapi dan
cemas
kondisi bayi
- Klien tampak gelisah
- TTV :
Ansietas
TD: 130/80 mmHg, N,
82 x/mnt, R:21x/mnt,
S: 36,60C

G. Diagnosa Keperawatan
1. (D.0079) Nyeri melahirkan Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks
2. (D.0080) Ansietas b.d krisis situasional
H. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Kep. Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1. (D.0079) Nyeri Setelah dilakukan tindakan ( I.08238) Manajemen Nyeri
melahirkan keperawatan selama 1x4 Observasi
jam, diharapkan tingkat 1. Identifikasi nyeri
nyeri menurun, dengan 2. Identifikais respon nyeri
krteria hasil : non verbal
- Keluhan nyeri menurun 3. Monitor keberhasilan
- Berfokus pada diri terapi komplementer yang
sendiri menurun sudah diberikan
- Meringis meurun 4. Monitor efek samping
- Gelisah menurun penggunaan analgetik
- Sikap protektif menurun
- Perineum tampak Terapeutik
tertekan menurun 5. Berikan teknik non
- Uterus teraba membulat farmakologis untuk
menurun mengurangi rasa nyeri
- ketegangan otot menurun (teknik relaksasi napas
dalam)
6. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
7. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi
8. Jelaskan penyebab, dan
pemicu nyeri
 9. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
10. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
11. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
12. Ajarkan teknik
nonfarmakologis relaksasi
nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
13. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
(D.0080) Setelah dilakukan tindakan (I.09314) Reduksi Ansietas
2. Ansietas b.d keperawatan selama 1x4 Observasi
krisis situasional jam, diharapkan tingkat - Identifikasi saat tingkat
ansietas menurun dengan ansietas berubah
kriteria hasil : (mis.kondisi,waktu,stre
- Verbalisasi kebingungan sor)
cukup menurun - Identifikasi kemampuan
- Verbalisasi khawatir mengambil keputusan
akibat kondisi yang Terapeutik
dihadapi cukup menurun - Ciptakan suasana
- Perilaku gelisah dan terapeutik untuk
tegang cukup menurun menumbuhkan
- Keluhan pusing cukup kepercayaan
menurun - Temani pasien untuk
- Frekuensi napas cukup mengurangi kecemasan,
menurun, frekuensi nadi jika
cukup menurun memungkinkan
- Tekanan darah menurun Edukasi
 - Jelaskan prosedur termasuk
sensasi yang mungkin dialami
- Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien, jka
perlu
- Anjurkan melakukan kegiatan
yang kompetitif, sesuai
kebutuhan
- Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
- Latih teknik relaksasi

I. Implementasi

Dx Kep Implementasi Evaluasi

Nyeri 1) Mengidentifikasi lokasi, S : Klien mengatakan
karakteristik, durasi, nyeri berkurang
melahirkan
frekuensi,kualitas, intensitas O : - Tampak meringis
b.d dilatasi - Skala nyeri 3
nyeri
A : Masalah belum
serviks R : Klien mengatakan lokasi teratasi
nyeri di daerah v P:
2) Mengidentifikasi skala nyeri
Pertahankan intervensi
R : Skala nyeri 4 (0-10)
3) Mengidentifikasi respons
nyeri non verbal
R : Klien tampak meringis
4) Memberikan teknik
nonfarmakologis (Teknik
masasse punggung) untuk
mengurangi rasa nyeri
R : Klien merasa rileks
5) Menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
R : Klien mengatakan nyeri
dirasakan didaerah v
 6) Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
(mengajarkan Teknik relaksasi
nafas dalam)
R : Klien memahami apa yang
diajarkan perawat
Ansietas b.d 1) Menciptakan suasana S : Klien mengatakan
krisis
terapeutik yang nyaman cemas berkurang
situasional
- Respon : klien kooperatif, dan O : Klien tampak
mau berbicara mengenai tenang, klien mampu
perasaannya melakukan relaksasi
2) Menganjurkan keluarga untuk nafas dalam secara
tetap bersama klien mandiri.TD : 120/80
- Respon : klien mengatakan mmHg , P : 72x/menit,
didampingi oleh suami dan R : 22x/menit. S : 36ºC,
ibunya selama di rumah sakit BJF: 148 x mnt, HIS:
3) Mengajarkan teknik 1x 10 menit lama 20
nonfarmakologi teknik detik
relaksasi napas dalam. A : Masalah teratasi
- Respon : klien memahami apa sebagian
yang disarankan dan klien bisa P : Pertahankan
melakukan. intervensi