FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Yayasan Harapan Bangsa Darussalam

Nama Mahasiswa : Muhammad Rais Shiddiq, S.Kep

NIM : 201490103
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ORANG DEWASA

Nama Pasien : Ny.N

Ruang/Kamar : R. Bedah
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus
No. Medical Record : 397034
Tanggal Pengkajian : 21 April 2021
Jam : 09.00 WIB
Masuk Rumah Sakit : 18 April 2021
Jam : 11.15 WIB

Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny.N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur/Tanggal Lahir : 31 Desember 1965
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Aceh
Pendidikan Terakhir : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mane Tunong
Identitas Penanggung
Nama : Tn. F
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan klien : Anak Kandung
Alamat : Mane Tunong

Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : adanya luka kehitaman di jari kaki kanan pasien yang
disertai dengan nyeri
Kapan : sejak 1 minggu yang lalu
Lokasi : jari kaki kanan
2. Riwayat Keluhan Utama
Mulai timbulnya keluhan : lebih kurang 1 minggu yang lalu
Sifat keluhan : menetap
Lokasi : jari kaki kanan
Keluhan lain yang menyertai : nyeri
Faktor pencetus yang menimbulkan serangan: adanya luka pada kaki yang tidak
kunjung sembuh
Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana) : saat melakukan
aktivitas
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan : minum obat √
3. Sistem Kardiovaskuler
- Nyeri Dada : tidak ada nyeri dada
- Inspeksi :
Kesadaran/ GCS : Compos mentis (GCS 15) E4M6V5
Bentuk dada : : Simetris
Kuku : Tidak ada jari-jari tabuh
Sianosis : tidak ada sianosis
Capillary Refill : >3 detik
Tangan : normal
Kaki : adanya gangguan sensasi rasa
Sendi : normal
- Ictus cordis/Apical Pulse:Teraba
- Vena jugularis : Teraba
- Perkusi : pembesaran jantung : tidak ada gangguan
- Auskultasi : BJ I : normal
BJ II : normal
Murmur : tidak ada murmur dan bunyi jantung tambahan
4. Sistem Respirasi
- Keluhan : tidak ada keluhan, airway paten, napas reguler
- Inspeksi :
Jejas : tidak ada jejas
Bentuk Dada : Normal
Jenis Pernapasan : vesikuler
Irama Napas : teratur
Retraksi otot pernapasan : tidak ada
Penggunaan alat bantu pernapasan : tidak
- Perkusi :
Cairan : tidak ada
Udara : tidak ada
Massa : tidak ada
- Auskultasi :
Inspirasi : Normal
Ekspirasi : Normal
 Ronchi : tidak
 Wheezing : tidak
 Krepitasi : tidak
 Rales : tidak
 Clubbing Finger : Normal
5. Sistem Pencernaan
a. Keluhan : tidak nafsu makan
b. Inspeksi :
- Turgor kulit : normal
- Keadaan bibir : kering
- Keadaan rongga mulut
Warna Mukosa : kemerahan
Luka/ perdarahan : tidak ada
Tanda-tanda radang : tidak ada
 Keadaan gusi : normal
- Keadaan abdomen
Warna kulit : kemerahan
Luka : tidak ada
Pembesaran : normal
- Keadaan rektal
Luka : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Hemmoroid :tidak ada keluhan
Lecet/ tumor/ bengkak : tidak ada

c. Auskultasi :
Bising usus/Peristaltik : 18 x per menit
d. Perkusi : Cairan : normal
Udara : normal
Massa : normal
e. Palpasi :
Tonus otot : normal
Nyeri : nyeri tekan
Massa : normal

6. Sistem Persyarafan
a. Keluhan : sering kebas dan kesemutan pada kaki

b. Keluhan Subyektif (Nyeri)

P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri)

Aktivitas atau menggerakkan kaki kanan

Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi

sifat nyeri yang dirasakan
Nyeri tumpul yang dirasakan hilang timbul dengan durasi yang tidka menentu,
kadang-kang 10-15 menit

R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya)

Jari kaki kanan

S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10)

Skala nyeri 5

T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya)

Sejak satu minggu yang lalu

c. Tingkat kesadaran: compos mentis GCS (E/M/V): 15

d. Pupil : Isokor
e. Kejang : tidak ada riwayat kejang
 f. Jenis kelumpuhan : tidak ada
g. Parasthesia : tidak ada
h. Koordinasi gerak : gangguan berjalan
i. Cranial Nerves : tidak ada keluhan
j. Reflexes : normal

7. Sistem Musculoskeletal
a. Keluhan : sulit berjalan karena kaki sering kebas dan kesemutan
b. Kelainan Ekstremitas : tidak ada
c. Nyeri otot : ada
d. Nyeri Sendi : ada
e. Refleksi sendi : normal
f. kekuatan otot : normal (mampu menahan gaya gravitasi dan tahanan
berat)

8. Sistem Integumentari
a. Rash : tidak ada
b. Lesi : adanya luka gangren di jari kaki kanan
c. Turgor : jelek
d. Warna : kemerahan
d. Kelembaban :kering
e. Petechie :Tidak ada
f. Lain-lain:………………

9. Sistem Perkemihan
a. Gangguan
b. Alat bantu (kateter, dll)
c. Kandung kencing
d. Produksi urine
e. Intake cairan :
f. Bentuk alat kelamin
g. Uretra
: poliuri ( kencing berlebihan)
: tidak ada
: tidak ada keluhan
: berlebih selama sakit
oral :2500.cc/hr parenteral : 1500cc
: tidak di kaji
: normal

10. Sistem Endokrin

a. Keluhan : tidak ada keluhan
b. Pembesaran Kelenjar : tidak ada
c. Lain – lain : …………………………………………………………
11. Sistem Reproduksi
a. Keluhan : tidak ada keluhan
b. Wanita : Siklus menstruasi : 5-6 hari
 Keadaan payudara : normal
 Riwayat Persalinan: melahirkan 4 orang ank
 Abortus: tidak ada
 Pengeluaran pervagina: normal
 Lain-lain:…………………………………………………………………......
c. Pria : Pembesaran prostat :  ada  tidak ada
 d. Lain-lain:…………………………………………………………………............
12. Pola Kegiatan Sehari-hari (ADL)
A. Nutrisi
1.Kebiasaan :
- Pola makan : sering makan buah dan sayur
- Frekuensi makan : 3x sehari
- Nafsu makan : tidak ada masalah
- Makanan pantangan : makanan manis atau terlalu asin serta minuman
yang manis
- Makanan yang disukai : Mie
- Banyaknya minuman dalam sehari : 8 gelas sehari
- Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : tidak ada
- BB : 48kg TB :165 cm
- Penurunan BB: 5kg, dalam waktu: 2 minggu
2.Perubahan selama sakit : tidak nafsu makan

B. Eliminasi
1. Buang air kecil (BAK)
a. Kebiasaan
Frekuensi dalam sehari : 6-8 x per hari
Warna : kuning
Bau : seperti bau anggur (keton)
b. Perubahan selama sakit : sering BAK

2. Buang air besar (BAB)

a. Kebiasaan
Frekuensi dalam sehari : 1x sehari
Warna : kuning kecoklatan
Bau : khas feces
Konsistensi : lunak
b. Perubahan selama sakit : BAB 2x sehari

C. Olah raga dan Aktivitas

- Kegiatan olah raga yang disukai : tidak ada
- Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur : tidak
D. Istirahat dan tidur
- Tidur malam jam : 23.00
Bangun jam : 05.00
- Tidur siang jam : kadang-kadang jam 14.00
Bangun jam : 15.00
- Apakah mudah terbangun : kadang-kadang
- Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman : mendengarkan lantunan ayat
suci Al-quran

Pola Interaksi Sosial

1. Siapa orang yang penting/ terdekat : keluarga
2. Organisasi sosial yang diikuti : tidak ada
3. Keadaan rumah dan lingkungan : tinggal di daerah yang tidak padat
penduduk
Status rumah : milik pribadi
 4.Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang
dipercayai/ terdekat :
Iya, jika tidak dapat diselesaikan sendiri
5. Bagaimana anda mengatasi suatu masalah dalam keluarga : dengan
musyawarah untuk mencari satu kesepakatan bersama
6. Bagaimana interaksi dalam keluarga : tidak ada masalah

Kegiatan Keagamaan/ Spiritual

1. Ketaatan menjalankan ibadah : bulan puasa ini pasien tidak berpuasa
2. Keterlibatan dalam organisasi keagamaan : hanya sering mengikuti pengajian
di meunasah gampong

Keadaan Psikologis Selama Sakit

1. Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita : semua adalah cobaan dari
Allaj
2. Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya : tidak ada penyakit yang tidak
ada obatnya
3. Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya : pasien tampak
kooperatif dan ramah.

Data Laboratorium & Diagnostik

a. Pemeriksaan Darah
Hasil Pemeriksaan
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Tanggal
16-4-2021 18-4-2021
Hemoglobin 11 -16,5 13,3
Eritrosit 4,20-5,40 4,74
Leukosit 4-10,3 11,81
Trombosit 150-450 320
Hematokrit 37-51 38,3
GDS <140 306
GDP 70-115 265
GD 2 jam PP <140 253
Albumin 3,7-5,3 3,6

b. Pemeriksaan faeces: Tidak di lakukan

Hasil Pemeriksaan

No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Tanggal

c. Pemeriksaan urine: tidak dilakukan

Hasil Pemeriksaan
 Tanggal

No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal

Diagnostik Test
1. Foto Rontgen
a. Foto gigi dan mulut : tidak dilakukan
b. Foto oesophagus, lambung, dan usus halus : tidak dilakukan
c. Cholescystogram : tidak dilakukan
d. Foto colon : tidak dilakukan

2. Pemeriksaan-pemeriksaan khusus Ultrasonographi :

Biopsy :-
Colonoscopy :-
Dll :-

Penatalaksanaan/pengobatan (pembedahan, obat-obatan, dan lain-lain)

 Pembedahan : tidak ada
 Obat : Fosmidex, Lansoprazole dan ketorolac
 Lain-lain : tidak ada
 ANALISA DATA

Data Fokus Masalah (M) Etiologi (E)

Subyektif (S) dan Obyektif (O)
DS : Kerusakan integritas jaringan DM
Pasien mengeluhkan adanya luka di jari kulit
kaki kanan yang disertai rasa nyeri
R. Glukosa di sel menurun
DO :
- Terdapat luka gangren di jari kaki
kanan pasien Transport glukosa menurun
- Luka tampak kehitaman dengan
jaringan nekrotik
- Kulit sekitar luka tampak Hiperglikemia
kemerahan
- Adanya sensasi nyeri
- CRT > 3 detik Resistensi insulin
- GDS 306mg/dl
- Leukosit : 11,81
Sekresi insulin meningkat

Hiperinsulinemia

Osmolalitas intravaskuler

Jejas osmotik pada sel

Sel schwann rusak

Hipoksis sel-sel perifer

Neuropati perifer

Gangguan motorik+ sensorik

Sensari nyeri menurun

Trauma tidak terasa

Ulkus diabetik

Kerusakan integritas jaringan kulit

DS : Nyeri Akut DM
Pasien mengeluhkan adanya luka di jari
kaki kanan yang disertai rasa nyeri,
nyeri dirasakan hilang timbul dengan R. Glukosa di sel menurun
durasi yang tidak menentu, kadang-
kadang dirasakan 10-30 menit
Transport glukosa menurun
DO :
- Pasien tampak meringis menahan
nyeri Hiperglikemia
- Pasien tampak memegangi area
kakinya yang nyeri
- Pasien tampak gelisah Resistensi insulin
- Pengkajian nyeri
P : muncul saat menggerakkan
kaki Sekresi insulin meningkat
Q : nyeri tumpul
R : kaki kanan
S : skala nyeri 5 (NRS) Hiperinsulinemia
T : hilang timbul dengan durasi
tidak menentu
- TTV : Osmolalitas intravaskuler
TD : 140/90mmHg
N : 90x/i
RR : 20x/i Jejas osmotik pada sel
T : 37,2oC

Sel schwann rusak

Hipoksis sel-sel perifer

Neuropati perifer

Gangguan motorik+ sensorik

Sensari nyeri menurun

Trauma tidak terasa

Ulkus diabetik

Nyeri akut
DS : Ketidakstabilan kadar glukosa DM
Pasien mengatakan sudah beberapa darah
tahun didiagnosa mengalami DM
Etiologi : gaya hidup/obesitas
DO : R. Glukosa di sel menurun
- Keadaan umum pasien tampak
lemah
- Pasien dengan luka gangren di jari Transport glukosa menurun
kaki kanan
- Akral teraba dingin
- CRT > 3 detik Hiperglikemia
- GDS 306mg/dl
- GDP : 265mg/dl
- Gula darah 2 jam PP : 203mg/dl Ketidakstabilan glukosa dalam
darah

DS : Ketidakseimbangan nutrisi DM
Pasien mengatakan mengalami kurang dari kebutuhan tubuh
penurunan berat badan lebih kurang
3kg dalam 2 minggu terakhir, saat ini Sekresi Insulin mengalami
pasien mengatakan tidak nafsu makan gangguan
dan hanya sering mengalami haus
berlebihan
Gangguan metabolisme
DO :
- BB sebelum sakit : 53kg
- BB setelah sakit : 48kg Glukosa sel menurun
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak kurus Mekanisme energi menurun
- Turgor kulit jelek
- Mukosa bibir kering
- Pasien hanya menghabiskan 3 Kompensasi pecah protein
sendok makan
- Albumin : 3,6
Lipolisi, glikogenesis

BB turun, lemas, lelah, tenaga

menurun

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh
 INTERVENSI / PERENCANAAN
NO DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA
KEPERAWATAN HASIL
1 Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan
jaringan kulit keperawatan selama 3x24
jam integritas jaringan kulit
menunjukkan perbaikan dgn
KH :
1. Tidak ada tanda dan
gejala infeksi pada luka
2. Menunjukkan proses
terjadinya penyembuhan
luka
2 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam nyeri berkurang dengan
KH
1. Pasien tampak rileks
2. Ekspresi wajah tenag
3. Skala nyeri 0-3
4. TTV dalam batas normal
3 Ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan
kadar glukosa darah keperawatan selama 3x24
jam diharapkan
ketidakstabilan kadar
glukosa darah dapat teratasi
PERENCANAAN
1. Observasi warna, keadaan luka dan kondisi
sekitar luka
2. Observasi adanya tanda dan gejala infeksi
pada luka
3. Lakukan perawatan luka dengan prinsip
aseptic
4. Kolaborasi pemberian antibiotik
1. Kaji skala nyeri secra komprehensif
2. Observasi TTv pasien
3. Ajarkan relaksasi napas dalam
4. Atur posisi senyaman mungkin
5. Kolaborasi pemberian analgetik
1. Monitor kadar glukosa darah,sesuai indikasi
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi,
poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan,
letargi, malaise, pandangan kabur, atau sakit
kepala
RASIONAL
1. Untuk melihat adanya proses
penyembuhan ada luka
2. Deteksi dini adanya tanda
infeksi dapat mencegah
perluasan infeksi pada luka
3. Perawatan luka steril dapat
mencegah terjadinya infeksi
pada luka
4. Pemberian antibiotik dapat
mencegah terjadinya infeksi
secara farmakologi
1. Mengidentifikasi tingkat nyeri
dan pedoman untuk intervensi
selanjutnya
2. Untuk mengevaluasi intervensi
3. Untuk membantu mengurangi
rasa nyeri
4. Membantu pasien untuk
istirahat lebih efektif
5. Untuk Menurunkan nyeri dan
meningkatkan kenyamanan
1. Agar kadar glukosa darah
dapat terkontrol
2. Agar dapat mengetahui tanda
dan gejala dari hiperglikemi
3. Untuk mengetahui input
 dengan KH : 3. Monitor status cairan termasuk input dan maupun output cairan
1. Tidak mengalami output sesuai kebutuhan 4. Insulin digunakan dalam
peningkatan urin output 4. Kolaborasi pemberian insulin pengobatan diabetes untuk
2. Tidak mengalami 5. Batasi makanan sesuai dengan jadwal, membantu kerja insulin dalam
peningkatan rasa haus makanan pembuka dan makanan ringan tubuh
3. Tidak mengalami rasa 6. Batasi aktifitas fisik 5. Mempertahankan
lapar yang berlebihan keseimbangan gula darah
4. Tidak mengalami 6. Memaksimalkan energi untuk
kehilangan berat badan meningkatkan berat badan
yang tidak bisa
dijelaskan
5. Tidak mengalami
peningkatan glukosa
darah

4 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor adanya penurunan BB dan gula 1. Berat badan adalah indicator
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3x24 darah status gizi pasien
kebutuhan tubuh jam kebutuhan nutrisi 2. Monitor mual dan muntah 2. Mual,muntah menurunkan
terpenuhi dengan KH : 3. Beri diet tinggi serat untuk mencegah asupan nutisi
1. Mual, muntah (-) konstipasi 3. Untuk mencegah konstipasi
2. Asupan adekuat 4. Kolaborasi dengan dokter tentang 4. Suplemen makanan dapat
3. BB stabil kebutuhan suplemen makanan meningkatkan nafsu makan
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk sehingga intake adekuat
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang 5. Kalori dan nutrisi yang sesuai
dibutuhkan pasien dapat menyeimbangkan
kebutuhan pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN (HARI I)

TANGGAL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TTD

JAM KEPERAWATAN
Kamis Kerusakan integritas 1. Mengobservasi warna, keadaan S:
22/04/2021 jaringan kulit luka dan kondisi sekitar luka Pasien mengeluhkan jari kaki kanan masih luka yang
2. Mengobservasi adanya tanda dan disertai rasa nyeri
gejala infeksi pada luka
O:
3. Melakukan perawatan luka
- Terdapat luka gangren di jari kaki kanan pasien
dengan prinsip aseptic - Luka tampak kehitaman dengan jaringan
4. Berkolaborasi dalam pemberian nekrotik
antibiotik - Kulit sekitar luka tampak kemerahan
- Adanya sensasi nyeri
- CRT > 3 detik
- GDS 306mg/dl
- Leukosit : 11,81

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi
1. Observasi warna, keadaan luka dan
kondisi sekitar luka
2. Observasi adanya tanda dan gejala infeksi
pada luka
3. Lakukan perawatan luka dengan prinsip
aseptik
4. Kolaborasi pemberian antibiotik\

Nyeri Akut 1. Mengkaji skala nyeri secra komprehensif S:

2. Mengobservasi TTv pasien Pasien masih mengeluhkan adanya luka di jari kaki
3. Mengajarkan relaksasi napas dalam kanan yang disertai rasa nyeri, nyeri dirasakan hilang
4. Mengatur posisi senyaman mungkin timbul dengan durasi yang tidak menentu
5. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik
 O:
- Pasien tampak meringis menahan nyeri
- Pasien tampak memegangi area kakinya yang
nyeri
- Pasien tampak gelisah
- Pengkajian nyeri
P : muncul saat menggerakkan kaki
Q : nyeri tumpul
R : kaki kanan
S : skala nyeri 5 (NRS)
T : hilang timbul dengan durasi tidak menentu
- TTV :
TD : 140/90mmHg
N : 90x/i
RR : 20x/i
T : 37,2oC

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji skala nyeri secra komprehensif
2. Observasi TTv pasien
3. Ajarkan relaksasi napas dalam
4. Atur posisi senyaman mungkin
5. Kolaborasi pemberian analgetik
Ketidakstabilan kadar 1. Memonitori kadar glukosa darah,sesuai S:
glukosa darah indikasi Pasien mengatakan sering mengalami haus
2. Memonitori tanda dan gejala hiperglikemi, berlebihan, dan juga BAK yang berlebihan
poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan,
O:
letargi, malaise, pandangan kabur, atau sakit
- Keadaan umum pasien tampak lemah
kepala - Pasien dengan luka gangren di jari kaki kanan
3. Memonitori status cairan termasuk input dan - Akral teraba dingin
output sesuai kebutuhan - CRT > 3 detik
4. Berkolaborasi dalam pemberian insulin - GDS 306mg/dl
5. Membatasi makanan sesuai dengan jadwal, - GDP : 265mg/dl
 makanan pembuka dan makanan ringan
6. Membatasi aktifitas fisik
Ketidakseimbangan 1. Memonitori adanya penurunan BB dan gula
nutrisi kurang dari darah
kebutuhan tubuh 2. Memonitori mual dan muntah
3. Memberi diet tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
4. Berkolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
5. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
- Gula darah 2 jam PP : 203mg/dl
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Monitor kadar glukosa darah,sesuai
indikasi
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi,
poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan,
letargi, malaise, pandangan kabur, atau
sakit kepala
3. Monitor status cairan termasuk input dan
output sesuai kebutuhan
4. Kolaborasi pemberian insulin
5. Batasi makanan sesuai dengan jadwal,
makanan pembuka dan makanan ringan
6. Batasi aktifitas fisik
S:
Pasien mengatakan mengalami penurunan berat
badan lebih kurang 3kg dalam 2 minggu terakhir,
saat ini pasien masih tidak nafsu makan dan hanya
sering mengalami haus berlebihan
O:
- BB sebelum sakit : 53kg
- BB setelah sakit : 48kg
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak kurus
- Mukosa bibir kering
- Pasien hanya menghabiskan 3 sendok makan
- Albumin : 3,6
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor adanya penurunan BB dan gula
darah
2. Monitor mual dan muntah
3. Beri diet tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
4. Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN (HARI II)

TANGGAL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TTD

JAM KEPERAWATAN
Jumat Kerusakan integritas 1. Mengobservasi warna, keadaan S:
23/04/2021 jaringan kulit luka dan kondisi sekitar luka Pasien mengatakan jari kaki kanan nya masih luka
2. Mengobservasi adanya tanda dan dan belum menunjukkan perbaikan
gejala infeksi pada luka
O:
3. Melakukan perawatan luka
- Terdapat luka gangren di jari kaki kanan pasien
dengan prinsip aseptic - Luka tampak kehitaman dengan jaringan
4. Berkolaborasi dalam pemberian nekrotik
antibiotik - Kulit sekitar luka tampak kemerahan
- Adanya sensasi nyeri
- CRT > 3 detik
- GDS 306mg/dl
- Leukosit : 11,81

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi
1. Observasi warna, keadaan luka dan
kondisi sekitar luka
2. Observasi adanya tanda dan gejala infeksi
pada luka
3. Lakukan perawatan luka dengan prinsip
aseptik
4. Kolaborasi pemberian antibiotik\

Nyeri Akut 1. Mengkaji skala nyeri secra S:

komprehensif Pasien mengatakan masih merasakan nyeri di
2. Mengobservasi TTv pasien kakinya yang luka
3. Mengajarkan relaksasi napas
O:
dalam
- Pasien tampak meringis menahan nyeri
4. Mengatur posisi senyaman
 mungkin - Pasien tampak memegangi area kakinya yang
5. Berkolaborasi dalam pemberian nyeri
analgetik - Pasien tampak gelisah
- Pengkajian nyeri
P : muncul saat menggerakkan kaki
Q : nyeri tumpul
R : kaki kanan
S : skala nyeri 5 (NRS)
T : hilang timbul dengan durasi tidak menentu
- TTV :
TD : 140/90mmHg
N : 90x/i
RR : 20x/i
T : 36,9oC

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji skala nyeri secra komprehensif
2. Observasi TTv pasien
3. Ajarkan relaksasi napas dalam
4. Atur posisi senyaman mungkin
5. Kolaborasi pemberian analgetik
Ketidakstabilan kadar 1. Memonitori kadar glukosa darah,sesuai S:
glukosa darah indikasi Pasien mengatakan masih sering mengalami haus
2. Memonitori tanda dan gejala hiperglikemi, berlebihan, dan juga BAK yang berlebihan
poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan,
O:
letargi, malaise, pandangan kabur, atau sakit
- Keadaan umum pasien tampak lemah
kepala - Pasien dengan luka gangren di jari kaki kanan
3. Memonitori status cairan termasuk input dan - Akral teraba dingin
output sesuai kebutuhan - CRT > 3 detik
4. Berkolaborasi dalam pemberian insulin - GDS 306mg/dl
5. Membatasi makanan sesuai dengan jadwal, - GDP : 265mg/dl
makanan pembuka dan makanan ringan - Gula darah 2 jam PP : 203mg/dl
6. Membatasi aktifitas fisik

Ketidakseimbangan 1. Memonitori adanya penurunan BB dan gula
nutrisi kurang dari darah
kebutuhan tubuh 2. Memonitori mual dan muntah
3. Memberi diet tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
4. Berkolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
5. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Monitor kadar glukosa darah,sesuai
indikasi
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi,
poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan,
letargi, malaise, pandangan kabur, atau
sakit kepala
3. Monitor status cairan termasuk input dan
output sesuai kebutuhan
4. Kolaborasi pemberian insulin
5. Batasi makanan sesuai dengan jadwal,
makanan pembuka dan makanan ringan
6. Batasi aktifitas fisik
S:
Pasien mengatakan masih lemas, BB belum naik dan
saat ini pasien masih tidak nafsu makan dan hanya
sering minum
O:
- BB sebelum sakit : 53kg
- BB setelah sakit : 48kg
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak kurus
- Mukosa bibir kering
- Pasien hanya menghabiskan 3 sendok makan
- Albumin : 3,6
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor adanya penurunan BB dan gula
darah
2. Monitor mual dan muntah
3. Beri diet tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
4. Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN (HARI III)

TANGGAL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TTD

JAM KEPERAWATAN
Sabtu Kerusakan integritas 1. Mengobservasi warna, keadaan S:
24/04/2021 jaringan kulit luka dan kondisi sekitar luka Pasien mengatakan jari kaki kanan nya masih luka
2. Mengobservasi adanya tanda dan dan belum menunjukkan perbaikan meski sudah
gejala infeksi pada luka dilakukan perawatn luka
3. Melakukan perawatan luka
O:
dengan prinsip aseptic - Terdapat luka gangren di jari kaki kanan pasien
4. Berkolaborasi dalam pemberian - Luka tampak kehitaman dengan jaringan
antibiotik nekrotik
- Sudah dilakukan debridement
- Kulit sekitar luka tampak kemerahan
- Adanya sensasi nyeri
- CRT > 3 detik
- GDS 306mg/dl
- Leukosit : 11,81

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi
1. Observasi warna, keadaan luka
dan kondisi sekitar luka
2. Observasi adanya tanda dan
gejala infeksi pada luka
3. Lakukan perawatan luka dengan
prinsip aseptik
4. Kolaborasi pemberian antibiotik\

Nyeri Akut 1. Mengkaji skala nyeri secra S:

komprehensif Pasien mengatakan masih merasakan nyeri di
2. Mengobservasi TTv pasien kakinya yang luka, namun nyeri sudh sedikit
3. Mengajarkan relaksasi napas berkurang
 dalam
4. Mengatur posisi senyaman O:
mungkin - Pasien tampak sesekali meringis menahan nyeri
5. Berkolaborasi dalam pemberian - Pasien tampak memegangi area kakinya yang
nyeri
analgetik
- Pasien tampak tenang
- Pengkajian nyeri
P : muncul saat menggerakkan kaki
Q : nyeri tumpul
R : kaki kanan
S : skala nyeri 4 (NRS)
T : hilang timbul dengan durasi tidak menentu
- TTV :
TD : 140/90mmHg
N : 90x/i
RR : 20x/i
T : 36,5oC

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji skala nyeri secra komprehensif
2. Observasi TTv pasien
3. Ajarkan relaksasi napas dalam
4. Atur posisi senyaman mungkin
5. Kolaborasi pemberian analgetik
Ketidakstabilan kadar 1. Memonitori kadar glukosa darah,sesuai S:
glukosa darah indikasi Pasien mengatakan masih sering mengalami haus
2. Memonitori tanda dan gejala hiperglikemi, berlebihan, dan juga BAK yang berlebihan
poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan,
O:
letargi, malaise, pandangan kabur, atau sakit
- Keadaan umum pasien tampak lemah
kepala - Pasien dengan luka gangren di jari kaki kanan
3. Memonitori status cairan termasuk input dan - Akral teraba dingin
output sesuai kebutuhan - CRT > 3 detik
4. Berkolaborasi dalam pemberian insulin - GDS 306mg/dl
 5. Membatasi makanan sesuai dengan jadwal,
makanan pembuka dan makanan ringan
6. Membatasi aktifitas fisik
Ketidakseimbangan 1. Memonitori adanya penurunan BB dan gula
nutrisi kurang dari darah
kebutuhan tubuh 2. Memonitori mual dan muntah
3. Memberi diet tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
4. Berkolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
5. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
- GDP : 265mg/dl
- Gula darah 2 jam PP : 203mg/dl
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. Monitor kadar glukosa darah,sesuai
indikasi
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi,
poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan,
letargi, malaise, pandangan kabur, atau
sakit kepala
3. Monitor status cairan termasuk input dan
output sesuai kebutuhan
4. Kolaborasi pemberian insulin
5. Batasi makanan sesuai dengan jadwal,
makanan pembuka dan makanan ringan
6. Batasi aktifitas fisik
S:
Pasien mengatakan masih lemas, BB belum naik dan
sampai saat ini pasien masih tidak nafsu makan, mual
muntah disangkal
O:
- BB sebelum sakit : 53kg
- BB setelah sakit : 48kg
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak kurus
- Mukosa bibir kering
- Pasien hanya menghabiskan 3 sendok makan
- Albumin : 3,6
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor adanya penurunan BB dan gula
darah
2. Monitor mual dan muntah
3. Beri diet tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
4. Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien