PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASILAMBENA

MEDICAL RECORD
NAMA KK :

NAMA PASIEN :

JENIS KELAMIN :

TTL :

ALAMAT :

PEKERJAAN :

AGAMA :

NO. RM :

ALERGI OBAT :
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR No. RM :
DINAS KESEHATAN Nama :
UPTD PUSKESMAS PASILAMBENA Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

VERIFIKASI
DPJP (DPJP
harus
Hasil Pemeriksaan, Analisa, rencana, membaca
Instruksi Tenaga
Hari, Tanggal dan dengan formst SOAP (diisi oleh rencana
Profesi/ Kesehatan/prosedur (Instruksi
(DD/MM/YY), dokter dengan format SOAP, Pelaporan perawatan
SMF penatalaksanaan pasien ditulis
Jam ke dokter via telepon dengan teknin seluruh profesi
dengan rincian yang jelas)
SBAR) kesehatan;
bubuhkan
nama serta
tanda tangan)
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
No. RM :
DINAS KESEHATAN
Nama :
UPTD PUSKESMAS PASILAMBENA
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
TINDAKAN PERAWATAN

Hari, Tanggal
JAM PEMBERIAN TINDAKAN KET
(DD/MM/YY)
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
No. RM :
DINAS KESEHATAN
Nama :
UPTD PUSKESMAS PASILAMBENA
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
FORMULIS PEMBERIAN OBAT
RUANG RAWAT / UNIT KERJA

NO NAMA OBAT INJEKSI TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NO NAMA OBAT ORAL TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap, dan tulisan jelas (diisi oleh perawat)
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR No. RM :
DINAS KESEHATAN Nama :
UPTD PUSKESMAS PASILAMBENA Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
DAFTAR PEMBERIAN TERAPI CAIRAN/INFUS

RUANG RAWAT/UNIT KERJA :

PROGRAM DOKTER
(tulis tanggal dan Jenis cairan WAKTU
jam pemberian
program infus/terapi Lama terapi
Tanggal & Obat yang Volume Tetesan NAMA
cairan, serta nama cairan/infus KETERANGAN
pukul ditambahkan (ml) (tetes/menit) PERAWAT/BIDAN
jelas dan tanda diberikan
Jenis selang MULAI SELESAI
tangan dokter yang
memberikan
program terapi)

(Diisi oleh Dokter) (Diisi oleh Perawat)

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap, dan tulisan jelas