Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

UPTD PUSKESMAS PELAS


No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Tanggal Wawancara : Jam Wawancara :
ALERGI TERHADAP : MANIFESTASI ALERGI : DAMPAK
(isi dengan obat/makanan/konidis) Ringan
Sedang
Berat
NAMA OBAT
LEMBAR REKONSILIASI OBAT Jenis Kelamin :
UPTD PUSKESMAS PELAS Tanggal
Petugas Farmasi
Penggunaan obat sebelum admisi : Tidak menggunakan obat Ya, Menggunakan obat
Waktu Kelanjutan
penggunaan
NO. Nama ObatDosisi Frekuensi terakhir
Lanjut Stop Lanjut,Ganti Dosis
No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir : L/P

Ruang :

Anda mungkin juga menyukai