No. RM : Nama : Tanggal Lahir : Tanggal Wawancara : Jam Wawancara : ALERGI TERHADAP : MANIFESTASI ALERGI : DAMPAK (isi dengan obat/makanan/konidis) Ringan Sedang Berat NAMA OBAT LEMBAR REKONSILIASI OBAT Jenis Kelamin : UPTD PUSKESMAS PELAS Tanggal Petugas Farmasi Penggunaan obat sebelum admisi : Tidak menggunakan obat Ya, Menggunakan obat Waktu Kelanjutan penggunaan NO. Nama ObatDosisi Frekuensi terakhir Lanjut Stop Lanjut,Ganti Dosis No. RM : Nama : Tanggal Lahir : L/P