PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH RUMAH SAKIT UMUM NRM :

DAERAH Nama :
MUNYANG KUTE REDELONG Tgl.Lahir :
Jln. Sp.Teritit-Pondok Baru,Simpang Empat Kute Kering Redelong
Kecamatan Bukit, Kabupaten Bener Meriah Provinsi Aceh No. Telp/Fax.(0643) 7426252 Jenis Kelamin :

FORMULIR PEMANTAUAN PEMAKAIAN OBAT MANDIRI

Ruangan :
Tanggal Masuk :
Riwayat Alergi :
Nama DPJP :

5 Tepat
Tepa Tepa Tepat Tepa Tepat Tanggal
Dosis/ Keteranga
Nama Obat Rute Cara Pakai Khusus t t Frekuens t Pasie Pemantaua
Frekuensi n
Obat Dosis i Rute n n
B S B S B S B S B S

Nama & Paraf Petugas Pemantauan

 PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH RUMAH SAKIT UMUM NRM :
DAERAH Nama :
MUNYANG KUTE REDELONG Tgl.Lahir :
Jln. Sp.Teritit-Pondok Baru,Simpang Empat Kute Kering Redelong
Kecamatan Bukit, Kabupaten Bener Meriah Provinsi Aceh No. Telp/Fax.(0643) 7426252 Jenis Kelamin :

Ket: Untuk kolom “5 tepat” diisi dengan mencentang salah satu, B= Benar; S= Salah