RESEP

BPJS/UMUM/GRATIS
NAMA DOKTER : ……………
NO. SIP : ……………
Ruangan/Poli : ……………
Bahaur Hilir, ……………

R/

Riwayat Alergi : ……………. Paraf Dokter

NO. RM : UMUR :
NAMA PASIEN : ALAMAT:

DIISI OLEH FARMASI

TELAAH I YA TIDAK TELAAH II YA TIDAK
Resep Terbaca Obat Sesuai

Tepat Obat Dosis

Tepat Dosis Jumlah

Tepat Rute Pemberian Bentuk sediaan

Tepat Waktu Pemberian Tepat Rute Pemberian

(paraf petugas) (paraf petugas)

TELAAH III YA TIDAK LEMBAR KONFIRMASI

Cara Minum Obat Nama Dokter yg dikonfirmasi:

Efek Samping Obat Konfirmasi via : whatapp/Telp/bertemu

Pukul :
Penyimpanan Obat Pertanyaan :
dirumah
Jawaban:

(paraf petugas)