PT RISA PERMATA INDAH PT RISA PERMATA INDAH

Jln. Pejanggik No. 78 A, Kel. Rakam,
Kec. Selong, Kab. Lombok Timur
No. Tlp (0376) 23888, Fax (0376) 23999
APA: Kosnita Nurmayanti. S.Farm.Apt
SIPA: 661/503/PM.II/02/2020
Jln. Pejanggik No. 78 A, Kel. Rakam,
Kec. Selong, Kab. Lombok Timur
No. Tlp (0376) 23888, Fax (0376) 23999
APA: Kosnita Nurmayanti. S.Farm.Apt
SIPA: 661/503/PM.II/02/2020

Jaminan : Umum/BPJS/Asuransi………………….. Jaminan : Umum/BPJS/Asuransi…………………..

Poli/ Ruang : Hamil/ Menyusui: Ya/ Tidak Poli/ Ruang : Hamil/ Menyusui: Ya/ Tidak
Dokter : Alergi : Ya/ Tidak Dokter : Alergi : Ya/ Tidak

Selong, ………………………..20….. Selong, ………………………..20…..

R/ R/

No. RM : No. RM :
Nama Pasien : L/P Nama Pasien : L/P
Tgl. Lahir : Tgl. Lahir :
BB : BB :
 DIISI OLEH FARMASI DIISI OLEH FARMASI
Telaah resep Telaah resep
No Parameter Ya Tidak No Parameter Ya Tidak
1 Resep Lengkap/ Jelas 1 Resep Lengkap/ Jelas
2 Tepat Obat 2 Tepat Obat
3 Tepat Dosis 3 Tepat Dosis
4 Tepat Rute 4 Tepat Rute
5 Tepat Waktu 5 Tepat Waktu
6 Tepat Frekuensi 6 Tepat Frekuensi
7 Ada Interaksi 7 Ada Interaksi
8 Ada Kontra Indikasi 8 Ada Kontra Indikasi
9 Ada Duplikasi 9 Ada Duplikasi
Tindak Lanjut: Tindak Lanjut:

Verifikasi Obat Verifikasi Obat

No Parameter Ya Tidak No Parameter Ya Tidak

1 Tepat Obat 1 Tepat Obat

2 Tepat Dosis 2 Tepat Dosis

3 Tepat Waktu 3 Tepat Waktu

4 Tepat Indikasi 4 Tepat Indikasi

5 Tepat Pasien 5 Tepat Pasien

Tindak Lanjut: Tindak Lanjut:

Penerima Obat dan Informasi Obat Penerima Obat dan Informasi Obat

Kode Petugas Farmasi Paraf Kode Petugas Farmasi Paraf

EN EN
PE PE
CO CO
SR SR
Keterangan: Keterangan:
EN : Entry EN : Entry
PE : Penyiapan dan etiket PE : Penyiapan dan etiket
CO : Cek Obat CO : Cek Obat
SR : Serah Terima SR : Serah Terima