Apoteker : Apoteker :
Jl. Jl.
SIPA : SIPA :
Telp : Telp :
Tanggal : Tanggal :
Dari Dokter : Dari Dokter :
No. Resep : No. Resep :
Tanggal Resep : Tanggal Resep :
Untuk : Untuk :
R/ R/
Tanggal : Tanggal :
Dari Dokter : Dari Dokter :
No. Resep : No. Resep :
Tanggal Resep : Tanggal Resep :
Untuk : Untuk :
R/ R/