Nomor : Nomor :
Dari dokter : Dari dokter :
Ditulis tanggal : Ditulis tanggal :
Dibuat tanggal : Dibuat tanggal :
Pro : Pro :
Umur : Umur :
R/ R/
pcc pcc
Nomor : Nomor :
Dari dokter : Dari dokter :
Ditulis tanggal : Ditulis tanggal :
Dibuat tanggal : Dibuat tanggal :
Pro : Pro :
Umur : Umur :
R/ R/
pcc pcc