DRM RI.

16

RSU ANWAR MEDIKA Nama :

RM :
Jalan Raya By Pass Krian KM 33 Tgl lahir :
Semawut Balong Bendo- Sidoarjo Alamat :
Tlp.(031) 8972052 , Fax. (031) 8988313 Jenis Kelamin :

FORMULIR REKONSILIASI OBAT Ruangan :

Tanggal Rekonsiliasi : Jam Rekonsiliasi :

Alergi Obat / Makanan :

Reaksi Alergi :

Rekonsiliasi Saat Admisi

Ada / Tidak ada
(coret salah satu, bila ada mohon ditulis tabel di bawah ini)
Lanjutkan di
Dosis dan Frekuensi Ruangan
Nama Obat Rute
Penggunaan
Ya Tidak

NAMA DAN TANDA TANGAN APOTEKER :

Tanggal Rekonsiliasi : Jam Rekonsiliasi :

Rekonsiliasi Saat Transfer
(IGD/Poli ke ruang perawatan, antar ruang perawatan)
Lanjutkan di
Dosis dan Frekuensi Ruangan
Nama Obat Rute
Penggunaan
Ya Tidak

NAMA DAN TANDA TANGAN APOTEKER :