DAFTAR PEMBERIAN TERAPI

Ruang Perawatan / Unit Kerja Riwayat Alergi :

Riwayat Penyakit yang Lalu : Efek Samping Obat yang Lalu :
PETUNJUK PENGISIAN :
1. Tulis tanggal, jam, NAMA OBAT dengan HURUF KAPITAL, catat pemberian dan dosis obat Nama :
2. Bila obat dihentikan CORET SATU KALI disepanjang kolom tanggal sesuai lajur obat Tanggal Lahir :
3. Catat bila pasien menolak dan alasannya No. RM :
4. Bila ada perubahan rute atau frekuensi, tulis pada alinea baru
5. Harap nama obat ditulis ulang bila mengganti lembar halaman baru karena halaman telah penuh

NAMA OBAT (Tuliskan TANGGAL

PARAF PARAF
TGL/ JAM nama dan dosis dengan CARA PEMBERIAN FREKUENSI …. / …. /…..... …. / …. /…..... …. / …. /…..... …. / …. /…..... KETERANGAN
DOKTER FARMASI
lengkap) P S S M P S S M P S S M P S S M

PARAF PERAWAT
PARAF PASIEN / KELUARGA PASIEN