LAMPIRAN

1. Nama lengkap pasien KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PENGAYOMAN

Nama Pasien : ………………………....……… 2. Tanggal lahir / umur NOMOR 030/SK/DIR-RSUD/VIII/2018
Tgl. Lahir/Umur : …………..……..…….………..
No. RM : ………..……….……….……… 3. Nomor Rekam Medis TENTANG
Berat badan : ………………....…. KEBIJAKAN PERESEPAN, PEMESANAN, DAN PENCATATAN
R/ Claneksi forte syr. Fls. I Ruangan : ………………..……..…. PERBEKALAN FARMASI
S. 3 dd 1 Cth. pc 1. Berat badan pasien (untuk pasien anak)
dr :
--------------------------Paraf
2. Ruangan pasien untuk dirawat inap
R/ CTM 2 mg Tgl. : …………………..
Aminophylin 150 mg Riwayat Alergi Obat:
Nama Dokter penulis resep dan SIP
Glyceril Guaiakolat 1 tab
PENELAAHAN
Ya Tdk
m.f. Pulv. dtd No X da in caps RESEP : 1. Tanggal penulisan resep
S. 1 dtd 1 caps. pc 1. Tulisan dokter,
2. Mengisi kolom riwayat alergi untuk memastikan ada tidaknya riwayat alergi obat
jelas
2. Identitas pasien,
--------------------------Paraf benar
3. Obat, benar
4. Dosis, benar
R/ Salbutamol 2 mg tab No. VI 1. Tanda R/ pada setiap sediaan
5. Jumlah obat,
S. 3 dd ½ tab. pc (prn) benar 2. - Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik atau dagang/patent bila diperlukan
6. Waktu dan - Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam formularium
--------------------------Paraf frekuensi
pemberian obat, 3. Kekuatan sediaan
benar
R/ Codein 10 mg tab No. IX 7. Cara pemberian
Contoh : miligram (mg), microgram (mcg), gram (gr), tetes, mililiter (ml), unit internasional
S. 2 dd 1 tab obat, benar 4. Jumlah sediaan yang diminta
8. Polifarmasi, ada
-----------------------tanda tangan 9. Duplikasi terapi,
5. Pencampuran beberapa obat jadi dalam satu sediaan tidak disarankan, kecuali sediaan dalam bentuk
ada campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif
10. ESO yang 6. Aturan pakai (frekuensi, dosisi, rute, cara pemberian)
mungkin terjadi,
7. Aturan pakai tambahan
ada
11. Interaksi obat, Contoh: ac (sebelum makan), pc (sesudah makan) pro re nata/prn (jika perlu)
ada
8. - Setelah penulisan masing-masing obat harus diparaf oleh dokter
H (Hargai)
T (Teknik) - Untuk obat narkotika setiap penulisan obat ditandatangani oleh dokter penulis resep (untuk obat
K (Kemas) narkotika tidak boleh di iter)
P (Penyerahan)
Menerima obat beserta informasi

Ditetapkan di : Tangerang
(Pasien/Keluarga)
Pada tanggal : 10 Agustus 2018
Perubahan Resep Petugas
Tertulis Menjadi Farmasi
Disetujui Direktur,

DULMAN L