PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

NAMA FORMULIR : Monitoring Penggunaan Obat Pasien Rawat Inap

NOMOR FORMULIR : MH-JS/Apt/12/2012-01
DEFINISI FORMULIR : Monitoring Terapi Obat Yang Digunakan Pada Pasien
Selama Perawatan
NO BUTIRAN DATA CARA PENGISIAN PETUGAS
1 Identitas pasien Tempel stiker label nama identitas pasien Apoteker
(Nama, No MR, Tanggal lahir, Tanggal
masuk, Jenis kelamin, No kamar, Nama
DPJP)
2 Biodata pasien Isi berat badan, tinggi badan, nama DPJP, Apoteker
tanggal masuk, tanggal keluar dan dokter
konsul)
3 Subjektif pasien Sesuai dengan keluhan masuk pasien atau Apoteker
kondisi pada saat pasien masuk rumah sakit

4 Diagnosa pasien Sesuai dengan yang tertulis di CPPT Apoteker sesuai

5 Penyakit penyerta
6 Alergi
7 Daftar obat
8 Pengkajian farmasi klinis
dengan instruksi
DPJP
Tulis informasi sesuai dengan informasi Sesuai dengan
pasien atau yang tertulis dalam CPPT yang tertulis di
CPPT atau
berdasarkan
hasil visite
Sesuai dengan informasi pasien (bila ada) Apoteker
1. Sesuai dengan daftar obat pasien Apoteker
2. Tulis tanggal pemberian awal terapi obat
3. Tulis tanggal pemberian akhir terapi obat
1. Masalah medis (bila ada) Apoteker
A. Bila terapi tidak sesuai indikasi
B. Bila terjadi duplikasi obat
C. Bila ada interaksi obat
D. Bila ada reaksi obat yang merugikan
(ROM)
E. Kepatuhan pasien
2. Isi nama obat terkait masalah medis (bila
ada)
3. Masalah berkaitan dengan obat
A. Meningkatkan efek samping/toksik obat
B. Menginhibisi kerja obat yang lain
4. Rekomemdasi
A. Terapi dilanjutkan
B. Terapi hentikan
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

C. Terapi diganti/substitusi terapi

5. Monitoring (mengawasi efektivitas terapi)
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

NAMA FORMULIR : Rekonsiliasi Obat-Daftar Obat Dibawa Dari Rumah

NOMOR FORMULIR : MH-JS/Apt/01/2014-01
DEFINISI FORMULIR : Riwayat Terapi Pasien Sebelum Masuk Ke Rumah
Sakit
NO BUTIRAN DATA CARA PENGISIAN PETUGAS
1 Identitas pasien Tempel stiker label nama identitas pasien Apoteker
(Nama, No MR, Tanggal lahir, Tanggal
masuk, Jenis kelamin, No kamar, Nama
DPJP)
2 Nama obat 1. Isi nomor Apoteker
2. Isi nama obat berdasarkan nama
generik atau nama merk obat
3 Aturan pakai Sesuai dengan informasi pasien Apoteker
4 Lama pemakaian Sesuai dengan informasi pasien Apoteker
5 Indikasi Sesuai dengan informasi literatur Apoteker
6 Terapi dilanjutkan 1. Ceklist pada kolom Y bila terapi Apoteker
dilanjutkan
2. Ceklist pada kolom T bila terapi tidak
dilanjutkan
7 Keterangan 1. Tulis verif jika obat sudah lulus Apoteker
verifikasi oleh petugas farmasi
2. Kosongkan jika obat tidak lulus
verifikasi oleh petugas farmasi