PELAYANAN KEFARMASIAN

PUSKESMAS RANCABALI RESEP

Jl. Taman Unyil No.7 Desa Alamendah Kec. Rancabali Kab. Bandung BB/TB : Kg / cm
Tlpn : (022) 5927075 Email :pkmrancabali_bandungkab@yahoo.com

Nama :
Jenis Kelamin :
No. RM :
Tanggal Lahir : Umur : th, bln, hr
Nama Dokter :
Penjamin :
Tanda Tangan
Dokter Poli :
Alergi :
Hamil : Menyusui :

R/ ADMINISTRATIF Yes/No
Tgl R/
Paraf Dokter
Identitas Pasien
BB/TB
FARMASETIS Yes/No
Nama Obat
Kekuatan
Jumlah Obat
Signa
KLINIS Yes/No
Duplikasi
Kontraindikasi
Interaksi
Dosis Tidak Lazim
Alergi
APT/AA REVIEW Yes/No
Tindak Lanjut- Keterangan

Hari, Tanggal : Informasi dan Edukasi P

Nama & TTD Pemberi Informasi Nama &TTD Penerima Informasi Kesesuaian Identitas Pasien

Nama Obat,Dosis, Jumlah,

Bentuk Sediaan

Indikasi dan Aturan Pakai

Cara Penggunaan
ESO
 PELAYANAN KEFARMASIAN

PUSKESMAS RANCABALI
Jl. Taman Unyil No.7 Desa Alamendah Kec. Rancabali Kab. Bandung

No. Resep : Tgl. Resep :

Poli :
Dari Dokter :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
SALINAN RESEP
COPY RESEP
R/

PCC Tanggal :