PPEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI Hamil : Ya / Tidak

DINAS KESEHATAN Menyusui : Ya / Tidak

UPT PUSKESMAS BASIDONDO Riwayat Alergi Obat : Ya / Tidak
Alamat : Jl. Trans Sulawesi, Desa Labonu, Kec. Basidondo (Sebutkan : )

Ruangan : Ruang P. Umum Tanggal :

Pemberi Resep : Jam :
Jaminana : BPJS Serah & Paraf
P2PKBR Kegiatan Telaah Resep Telaah Obat Edukasi Penerim
a Obat
UMUM
A B C D E A B C D E F
( dr. Eka Reskiana W )
Verifikato
082320555775
r
SIP.416/SIPD/VI/DPMPTSP/2022

R/
Keterangan :
Telaah Resep :
A. Obat/alkes, cara pemberian, dosis aturan pakai
B. Duplikasi pengobatan
C. Interaksi & kontraindikasi obat’
D. Tepat indikasi
E. Ketersediaan
Telaah Obat :
A. Identifikasi pasien
B. Obat & bentuk sediaan
C. Dosis
D. Aturan pakai
E. Jumlah obat
F. Kadaluarsa

Nama Pasien :
Tanggal lahir :
Berat Badan :
Diagnosa :
Alamat :

Gangguan Fungsi Hati : Ya / Tidak

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI Gangguan Fungsi Ginjal : Ya / Tidak
DINAS KESEHATAN Hamil : Ya / Tidak
Menyusui : Ya / Tidak
UPT PUSKESMAS BASIDONDO
Alamat : Jl. Trans Sulawesi, Desa Labonu, Kec. Basidondo Riwayat Alergi Obat : Ya / Tidak
(Sebutkan : )
Ruangan : Ruang P. Umum Tanggal :
Pemberi Resep : Jam :
Jaminana : BPJS Serah & Paraf
P2PKBR Kegiatan Telaah Resep Telaah Obat Edukasi Penerim
a Obat
UMUM A B C D E A B C D E F
( dr. Eka Reskiana W )
Verifikato
082320555775
r
SIP.416/SIPD/VI/DPMPTSP/2022

R/

Keterangan :
Telaah Resep :
F. Obat/alkes, cara pemberian, dosis aturan pakai
G. Duplikasi pengobatan
H. Interaksi & kontraindikasi obat’
I. Tepat indikasi
J. Ketersediaan
Telaah Obat :
G. Identifikasi pasien
H. Obat & bentuk sediaan
I. Dosis
J. Aturan pakai
K. Jumlah obat
L. Kadaluarsa

Nama Pasien :
Tanggal lahir :
Berat Badan :
Diagnosa :
Alamat :

Gangguan Fungsi Hati : Ya / Tidak

Gangguan Fungsi Ginjal : Ya / Tidak