KLINIK SORAGAN 100 C KLINIK SORAGAN 100 C

Jalan Soragan No. 100 C, Ngestiharjo, Kec. Kasihan, Bantul. 55182 Jalan Soragan No. 100 C, Ngestiharjo, Kec. Kasihan, Bantul. 55182.
Telp 0274 5028584 Telp 0274 5028584

Ruang Periksa : Umum / KIA No Rekam Medis : No Rekam Medis :

Nama :
Ruang Periksa : Umum / KIA
Nama :
Tgl Lahir/Umur : Tgl Lahir/Umur :
L/P L/P

Materi Edukasi Tanggal Metode Evaluasi Paraf/ Edukator Paraf/ Materi Edukasi Tanggal Metode Evaluasi Paraf/ Edukator Paraf/
Pasien/ Pasien/
Keluarga Keluarga
Dokter umum Dokter umum
a. Penjelasan penyakit, □ Sudah Mengerti a. Penjelasan penyakit, □ Sudah Mengerti
penyebab,tanda & gejala, □ Edukasi Ulang penyebab,tanda & gejala, □ Edukasi Ulang
prognosa prognosa
b. Hasil pemeriksaan b. Hasil pemeriksaan
c. Tindakan medis c. Tindakan medis
d. Pengobatan d. Pengobatan
e. Penjelasan komplikasi e. Penjelasan komplikasi
yang mungkin terjadi yang mungkin terjadi
(…………..) (…………..) (…………..) (…………..)
Manajemen Nyeri □ Sudah Mengerti Manajemen Nyeri □ Sudah Mengerti
a. Farmakologi □ Edukasi Ulang a. Farmakologi □ Edukasi Ulang
b. Non farmakologi b. Non farmakologi
(…………..) (…………..) (…………..) (…………..)

Farmasi □ Sudah Mengerti Farmasi □ Sudah Mengerti

a. Nama obat dan kegunaan □ Edukasi Ulang a. Nama obat dan kegunaan □ Edukasi Ulang
b. Aturan pemakaian dan b. Aturan pemakaian dan
dosis obat dosis obat
c. Jumlah yang diberikan c. Jumlah yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat e. Efek samping obat
f. Kontraindikasi obat f. Kontraindikasi obat
(…………..) (…………..) (…………..) (…………..)
Perawat/Bidan □ Sudah Mengerti Perawat/Bidan □ Sudah Mengerti
a. Pendidikan Kesehatan □ Edukasi Ulang a. Pendidikan Kesehatan □ Edukasi Ulang
tentang ibu dan anak tentang ibu dan anak
b. Pelayanan ANC b. Pelayanan ANC
c. Pelayanan KB c. Pelayanan KB
(…………..) (…………..) (…………..) (…………..)

PAGE \* MERGEFORMAT 9