PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SEMPOL

Umum / BPJS Poli Umum / Poli KIA / Poli GIGI / IGD / Rawat Inap No. R/ :

No. RM : ________________ Tanggal : _________________

Alergi : ⃝ Ya ⃝ Tidak Dokter : _________________
Obat ___________ No. SIP : _________________

R/ TELAAH RESEP
No. Aspek Telaah Ya Tidak
1. Kelengkapan resep
2. Farmasetis
3. Nama, bentuk, jumlah
4. Signa / aturan pakai
5. Farmasi klinis
6. Tepat obat
7. Tepat dosis
8. Tepat rute
9. Tepat waktu
Ttd Petugas

SKRINING RESEP KELUAR

No. Aspek Skrining Ya Tidak
1. Nama obat dengan
resep
2. Jumlah / dosis
dengan resep
3. Rute dengan resep

4. Frekuensi pemberian
obat
Ttd Petugas

INFORMASI YANG DIBERIKAN

ATURAN PAKAI Ttd Petugas

DOSIS

INDIKASI

EFEK SAMPING Ttd Pasien

PENYIMPANAN

Pro : ___________________________
Umur / BB : ___________________________
Alamat : ___________________________
No. BPJS : ___________________________