FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : IJEN INDUK

Kabupaten : Bondowoso………………………………………………………….. Bulan
Provinsi : Jawa Timur………………………………………………………….. Tahun : 2021

Jumlah Antibiotik Dosis

Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

11/3/2021 Darsono 55 tahun 4 1 amox

asmef
1
vit C
Antasida
11/3/2021 Nisyati 64 tahun 4 0 ctm
antasida
2
omeprazole
vitamin B complex
11/5/2021 Gian Lugi 9 tahun 3 0 paracetamol
loratadin
3
vit C

11/13/2021 Ipung 33 tahun 4 0 paracetamol

CTM
4
vit C
vitamin B complex
11/17/2021 Burasmi 44 tahun 3 0 paracetamol
ctm
5
vit C

11/26/2021 Yogi S 26 tahun amox

prednisone
6
vit C

11/27/2021 Budiyono 48 tahun 4 0 paracetamol

ctm
7
vit C
vitamin B complex

10
10

11

12

13
 Total Item Obat 22 1
Rerata Item Obat/
N= 7 Lembar Resep A/N3 3.142857143
Persentase AB 0.1428571 B / N x 100 %
Petugas,

NIP.

Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep

:
Kolom 2 diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
ATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

NOVEMBER
Tahun : 2021

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
(9) ( 10 )
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : IJEN INDUK

Kabupaten : Bondowoso Bulan : NOVEMBER
Propinsi : Jawa Timur Tahun : 20 0

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

11/17/2021 Abdul Haris 37 tahun 3 0 paracetamol

loperamid
1
oralit

11/22/2021 Deny K 34 tahun 2 0 paracetamol

loperamid
2

11/25/2021 Asnanto 43 tahun 4 0 zink

hyosin
3
antasida
ctm

Total Item Obat 9 0

Rerata Item Obat/
N= 3 Lembar Resep A/N2 3
Persentase AB 0% B / N x 100 %
 Petugas,

0
NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : : IJEN INDUK

Kabupaten : Bondowoso Bulan : NOVEMBER
Propinsi : Jawa Timur Tahun : 0

Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

11/1/2021 Buhana 70 tahun 3 0 ibuprofen

metoclo
1
vitamin B complex

11/4/2021 Maati 68 tahun 3 0 Asmef

vitamin B complex
2
prednison

11/4/2021 Mugiman 54 tahun 4 0 Asmef

prednison
3
vitamin C
vitamin B complex
11/10/2021 Nabi 57 Tahun 4 1 Nadic
allopurinol
4
captopril
injeksi dypen
11/17/2021 Henal 86 tahun 3 0 ibuprofen
vitamin B complex
5
Loratadin

11/23/2021 Rito 54 tahun 4 1 injeksi dexa

allopurinol
6
nadic
vitamin B complex

7
 Total Item Obat 21 2
N= 6 Rerata A/N3 3.5
Persentase Injeks 0.333333333 B / N x 100 %

Petugas,

0
NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN FORM-POR. 4
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : IJEN INDUK Bulan NOVEMBER

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 0
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota :
Provinsi : :

% Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan Penggunaan %
Antibiotik pada Antibiotik Penggunaan
ISPA Non- pada Diare Injeksi pada Rata- rata
Pneumonia Non- Myalgia ISPA Diare Myalgia
Pneumonia

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

14.29% 0.00% 33.33% 3.1429 3 3.5 3.214286

Petugas,

0
NIP.

Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3